A vida após a coreia de Sydenham

[Adrian] OK, vou compartilhar uma  poucos comentários. Então eu fiz um pedido de ideias no Facebook, sobre o que as pessoas queriam falar nesta reunião de hoje e muitos dos comentários se resumiram ao que acontece depois, e Michael já disse que existe essa proporção de pessoas que têm mais problemas persistentes e crônicos.

E ele também apontou que, na verdade, parece que talvez as pessoas não procurem tanto por problemas persistentes e contínuos, pelo menos quando se trata de escrever coisas em periódicos e na literatura.

Então pensei em compartilhar isso com vocês e estou muito feliz que as pessoas entrem e digam o que pensam, embora, é claro, eu não possa ver as pessoas enquanto estou nesta tela.

“O problema básico é que ninguém parece saber nada sobre a coreia de Sydenham em adultos. Não existe medicamento eficaz e é tão raro que parece que não existem fundos para investigação.”

Então essa é obviamente uma perspectiva bastante negativa e essa é a experiência desse indivíduo.

Parte da razão pela qual temos a nossa instituição de caridade é que podemos financiar pesquisas e financiamos parcialmente o trabalho que Michael fez, mas também trabalhos anteriores, por isso não é inteiramente verdade que não haja potencial para fazer alguma pesquisa.

Mas acho que, pelo que ouvimos as pessoas dizerem, é que já é bastante difícil encontrar médicos que saibam alguma coisa sobre a coreia de Sydenham em crianças, quanto mais em adultos.

Outro comentário foi: “questões relacionadas à saúde mental raramente são discutidas ou discutidas e não são fáceis de obter informações – meu filho de 11 anos foi diagnosticado há 2 anos, acabou de ter uma recaída e pensei que iriam colocá-lo em psiquiatria [ Acho que a psiquiatria], ficou muito ruim no hospital.”

Então tem essa coisa de... você vê esses sintomas físicos. Mas é sabido que você tem mais sintomas psiquiátricos. E Nadine é realmente a especialista nisso.  Michael mostrou que problemas emocionais, ansiedade, irritabilidade e hiperatividade eram bastante comuns, mas havia uma longa lista de outros sintomas de saúde mental que podem ocorrer na criança. E então, claro, o que acontece daqui para frente?

[Nadine] E acho que ele fez uma observação muito importante, Adrian, ao dizer que os sintomas precisam ser reavaliados quando os sintomas melhorarem, porque eu sei, nós, como parte do nosso estudo, onde analisamos os 12 casos que nós tinha, duas das crianças atingiram o limiar para um diagnóstico de autismo. Agora o autismo é uma condição para toda a vida. É muito importante que você acerte. Mas, na verdade, à medida que se recuperavam, os seus sintomas diminuíam, esses sintomas já não estavam presentes, por isso não teriam atingido o limiar para um diagnóstico. Então pode ser muito intenso, eu acho, no ponto em que os sintomas estão, você sabe, muito mal. Então você tem os sintomas físicos, mas também pode ter esses sintomas psiquiátricos realmente marcantes de muitas coisas, desde tiques a altos níveis de ansiedade de separação, que então se alimentam, você sabe, de sono insatisfatório e dieta inadequada. Portanto, é muito, muito importante que você pense em toda a apresentação e não apenas no lado físico.

Acho que disse antes, é muito importante que a criança tenha alguém com quem comunicar como está se sentindo, seja a enfermeira da escola ou um conselheiro, apenas um membro da família ou um dos profissionais de saúde do hospital quando estiver. estamos indo para seus acompanhamentos. É muito importante que a criança tenha um espaço para poder explorar os seus pensamentos e sentimentos porque pode ser bastante assustador e muitos de vocês falaram sobre crianças pequenas. Pode ser realmente muito assustador se você perder a fala ou a capacidade de se alimentar ou de andar, apenas tendo algum espaço para refletir e pensar sobre isso junto com os sintomas psiquiátricos que você pode estar vendo.

[Adrian] E acho que você criou um grupo de apoio, Nadine, em Glasgow.

[Nadine] Tivemos, tivemos um pequeno grupo de pais e pacientes que apoiamos. Tivemos muita sorte em Glasgow por termos a equipe de psiquiatria de ligação. Nem todo Hospital Geral ou Hospital Infantil terá uma equipe de psiquiatria de ligação. E acho que os critérios para essas equipes mudaram muito desde que saí do [Royal Hospital for] Sick Kids também. Como mencionei, há muito trabalho em crise em andamento e os critérios também podem mudar. Então, se estamos lidando com jovens de 16 a 18 anos, pode ser mais difícil para as famílias entrarem.

Eu trabalho atualmente no CAMHS [Serviço de Saúde Mental Infantil e Adolescente], ou SIPPS, como chamamos, e muito raramente recebemos casos. Já os tivemos, mas tentar atingir o limite dos serviços comunitários de saúde mental pode ser muito difícil. Então, explorar quais serviços de aconselhamento existem, quais serviços são realmente importantes nos hospitais. A maioria dos hospitais também terá uma equipe de psicologia pediátrica que poderá visitá-lo quando você estiver na enfermaria, mas também para orientá-lo na direção do suporte apropriado.

O psicólogo educacional pode ser muito importante. Eles terão nomes diferentes em todo o mundo, mas para nós são os psicólogos que vão à escola e ajudam quando as crianças não podem frequentar. Tivemos muitas faltas à escola ou horários reduzidos. Ou crianças que precisam levar cadeiras de rodas para a escola. Foi um grande obstáculo apenas o acesso à educação ou a recusa absoluta da escola, porque era tudo muito avassalador. Portanto, ter pessoas-chave na escola, como a equipe de necessidades de educação especial ou o psicólogo educacional, é muito, muito importante. Mas esperamos que você consiga obter esse conselho no Hospital Geral, mas se não, você também pode ligar para as equipes locais do CAMHS para obter conselhos.

[Michael Morton] Eu queria dizer algo sobre adultos e dificuldades de longo prazo.  Acho que há algo muito difícil em uma condição que pode flutuar.  Os serviços para adultos tendem a presumir que você é quem você é e é assim que as coisas são. E fora talvez a epilepsia, a psiquiatria e uma ou duas outras condições, não há realmente uma expectativa de que as coisas flutuem. Mas é exatamente isso que acontece com muitas pessoas que têm sintomas crônicos de Sydenham, mas acho que a chave tem que ser a palavra “reabilitação” que Michael usou um pouco.

E os melhores modelos de reabilitação estão provavelmente nas lesões cerebrais, e quase podemos pensar no que acontece a um cérebro com Sydenham quando o problema não desaparece. Se você pudesse encontrar uma lesão em um exame, você poderia muito bem, mas talvez não, mas seria menor - mas você ficaria com alguém que tem algo diferente na maneira como é feito como resultado de sua doença. E isso requer reabilitação ao longo da vida para alguns indivíduos, mas felizmente não para muitos. A parte da saúde mental é muito importante, mas na verdade é a pessoa como um todo. E só posso pensar que usar essa palavra reabilitação com profissionais pode, às vezes, sintonizar uma forma de pensar que pode ser útil. Mas infelizmente não existe um serviço que tenha as competências, trata-se de cada família reunir em torno de uma pessoa afetada o que ela precisa.

Dito isto, já falamos um pouco sobre tratamento crônico e você sabe que existem muitas maneiras de tentar tratar doenças crônicas, e é saber quando tentar algo novo e quando decidir parar, dados os efeitos colaterais dos medicamentos e os problemas que podem existir. Portanto, é importante ter um guia médico durante esse processo.

Mas não sei se Michael tem ideias a partir da investigação sobre as condições crónicas realmente difíceis em que as pessoas têm o tipo paralítico, os sintomas são bastante incapacitantes, bem como o lado da saúde mental, que penso poder ver como os serviços de saúde mental deveriam ser capazes de enfrentar, se conseguirem pensar na reabilitação, mas de um ponto de vista neurológico, há crianças como ouvimos há pouco, que ainda não conseguem andar dois anos mais tarde e o que pode ser feito? Esse é um desafio muito interessante.

[Michael Eyre] Sim, não tenho certeza de nada a acrescentar além de, definitivamente, é uma abordagem de reabilitação, não é? Uma abordagem multidisciplinar? Eu nunca atendi nenhum paciente assim, então não estaria falando por experiência própria, bem, não um paciente assim com coreia. Mas extrapolando a partir de outras doenças, sim, muitas vezes é necessária reabilitação intensiva num ambiente onde isso pode ser prestado diariamente, por vezes, durante um período.

[Nadine] Então, às vezes, é o pai que precisa ser o facilitador da equipe de especialistas que está ao redor do seu filho. E então, à medida que você se torna adulto, enquanto você tem essas recaídas em momentos de indisposição, tentar manter essa coordenação pode ser bastante complicado, imagino. Portanto, trata-se de ter uma rede e pessoas por perto que reconheçam quando as coisas estão ficando um pouco complicadas, que possam intervir e ajudar.

Porque quando falamos de uma equipe de especialistas, poderíamos estar falando de um neurologista, poderíamos estar falando de um fonoaudiólogo. Você pode ter um conselheiro. Existem muitas camadas diferentes de tratamento. Pode ser o cardiologista, pode ser o fisioterapeuta. Existem muitos especialistas diferentes que contribuem para o tratamento da coreia de Sydenham para ter uma recuperação bem-sucedida quando ela é crônica, o que exige muita coordenação e muito tempo. Então, eu sei que pelo grupo do Facebook vemos muitos pais acabando tristemente tendo que desistir do trabalho porque precisam se concentrar nas necessidades de cuidado de seus filhos enquanto tentam coordenar tudo isso, e isso pode ser exaustivo às vezes, porque vocês estão batendo de porta em porta e nem sempre conseguem as respostas que desejam, ou finalmente se coordenam e têm esse sucesso. Mas então, assim que a equipe se afasta, podem ocorrer recaídas que o atrasam – então tentar voltar aos serviços e tentar obter esses recursos novamente pode ser realmente complicado.

[Adrian] Acredito, Stina, que você teve problemas particularmente ao tentar obter o apoio relevante ou o apoio apropriado. Não sei se você queria acrescentar algo.

[Stina] Não, é surpreendente como é difícil fazer com que as pessoas cooperem. Os doutores. Portanto, acho que recebemos uma boa ajuda em alguns casos. Mas então, quando na verdade os cuidados de saúde deveriam ser realizados, não funciona. Realmente, para fazer as pessoas cooperarem, e eu acho que como pai, você tem que ser muito forte e continuar lutando e é difícil nunca obter qualquer reconhecimento. E eu acho isso tão estranho. E então você recebe diagnósticos diferentes, recebe diferentes tipos de tratamento. Deveria ser fácil. E não tive a sensação de que as pessoas estejam cooperando – acho que deveria ser do interesse da criança, e #1 deveria ser fazer com que a criança recuperasse a saúde e levá-la de volta à escola.

[Nadine] Lisha, sua história tocou um pouco nisso também, apenas na frustração, na comunicação entre os serviços, e essa é absolutamente a realidade. Você sabe que cada equipe terá seu financiamento, suas metas e objetivos que precisam cumprir para alcançar e manter com sucesso esse financiamento do governo, e isso se torna um campo minado absoluto no que você está navegando. E acho que isso fica muito pior à medida que você passa para os serviços para adultos. Os serviços parecem separar-se ainda mais. Um exemplo disso seria o autismo e o TDAH, que não são tratados juntos em serviços para adultos. Eles são tratados de forma muito, muito separada, enquanto nas crianças todos estão sob a égide dos serviços de saúde mental infantil. Portanto, às vezes é realmente complicado para os pais, os filhos e as famílias entenderem isso, porque nós, como profissionais, nem sempre entendemos isso.

[Lisha] Sobre isso  – foi muito difícil para nós. A única maneira de conseguirmos isso foi fechando o capital e você sabe, Deus me livre, tínhamos dinheiro para fazer isso e eu sei que muitas pessoas não têm... Eu nunca teria sido diagnosticado. E muitos médicos me disseram que estava tudo na minha cabeça, que até hoje carrego isso comigo... tipo, “supera isso, você só está inventando...” e isso é realmente assustador. , coisa difícil, porque eu realmente pensei por muitos e muitos anos: devo ser uma pessoa tão terrível para estar inventando tudo isso e vendo o que isso está fazendo com minha família.  E também me disseram que era FND [distúrbio neurológico funcional], me disseram que todas as meninas antes dos 16 anos têm convulsões, me disseram: “ah, é o estresse dos seus GCSEs [exames] . Tipo, você está fingindo tudo isso, inventando isso muitas vezes, e isso é muito difícil de ouvir. E, você sabe, felizmente, tenho uma família que não acreditava nisso. Mas tenho certeza de que em muitos casos as pessoas acreditam nisso e simplesmente seguem em frente, e acho que é muito difícil porque não há muitas pesquisas sobre a coreia de Sydenham e não há muita conscientização, mas quanto disso é um ciclo vicioso, porque muitas pessoas provavelmente são mal diagnosticadas e muitas pessoas provavelmente têm coreia de Sydenham, mas não são diagnosticadas. Portanto não há consciência. Portanto o ciclo continua.

Então, sim, eu só queria acrescentar isso e muito obrigado por fazer coisas como essa.

[Mel] Então, quando ela tinha 15 anos e foi diagnosticada com FND, basicamente, isso realmente a traumatizou ainda mais, e então deixamos o NHS provavelmente por, bem, por seis anos até o ano passado. E então li sobre PANDAS novamente. Então, quando ela tinha 15 anos, pedimos um teste de PANDAS e foi assim que descobrimos que ela tinha coreia de Sydenham, e o médico disse que não, não é isso.

Estávamos tratando-a da doença de Lyme e tomando ervas e várias outras coisas assim. E faz apenas um ano que fiz o teste PANDAS. E então encontrei o Doutor Ubhi no Facebook, digitando PANDAS. E então fomos até ele, e foi aí que terminamos, onde estamos agora.

[Nikki] O que eu ia dizer é, acho que depois que você tiver resolvido o lado médico e, obviamente, seu filho estiver tomando medicação, também estará fazendo perguntas sobre o que acontece depois, tipo, fazer Gracie voltar a andar novamente, discurso terapia. Mas você precisa continuar perguntando às pessoas do hospital. Quero dizer, tudo isso é novo para mim, como foi para eles. Mas sim, quando eu ver agora o tratamento, o que eu pedi para a Gracie, a fisioterapia (porque obviamente tem os movimentos e os movimentos das pernas) para ela voltar a andar, tirar ela da cadeira de rodas, fonoaudiologia, fisioterapia , neuro, tanto faz. Fomos para Oxford, então fizeram testes porque eu fiquei preocupada obviamente, porque afetou o cérebro dela, teve algum impacto no aprendizado dela? Porque o lado matemático de Grace realmente se deteriorou. Foi o lado matemático de seu cérebro, também foi afetado pelo de Sydenham? Então eu pressionei para que todos os testes possíveis fossem realizados, para ter certeza de que ela era 100% e acho que é isso que você tem que fazer. Apenas empurre. Tudo. Sim. Se você não pedir, não vai conseguir, porque é preciso pedir.

[Nadine] E uma das razões pelas quais projetamos nosso folheto informativo, era para compartilhar com as escolas, para que você pudesse entrar na escola e dizer, olha, é isso que é, é nisso que a gente precisa de apoio. Porque acho que às vezes as escolas pensam, bem, estiveram nos cuidados primários e num hospital, e não percebem o impacto sobre elas, mesmo apenas do ponto de vista do cansaço, de necessitarem de alguns ajustes razoáveis no seu dia escolar, para que possam administrar e voltar à escola com sucesso. Portanto, estamos mais do que felizes por isso estar aí para compartilhar. E a adorável equipe da Itália o traduziu e também o utilizou, o que nos deixou muito, muito honrados.

Então, estou ciente do tempo e estou ciente de que estávamos passando para perguntas e respostas com o Dr. Morton e há alguma pergunta por aí que você realmente queria fazer quando se inscreveu para este evento, que você realmente queria compartilhar com o grupo?

[Katie] A única coisa que eu queria saber é se, porque tentei encontrar estudos sobre sintomas e como todos sabemos, não há nada que realmente exista. Tentei usar meu banco de dados uni também. E mesmo assim, é realmente limitado o que realmente está lá. Mas eu queria saber se alguém sabia se havia alguma ligação entre ter Sydenham quando criança e depois acabar com algum tipo de doença auto-imune. Porque basicamente eu sinto dores desde que tive Sydenham quando criança, e fomos ignorados por, tipo, 20 anos. E só recentemente é que as pessoas começaram a interessar-se, e só desde então é que recebi o diagnóstico, mas não sabia se alguém tinha conhecimento de qualquer outro tipo de estudos ou de quaisquer padrões de outros adultos que acabaram com algo semelhante?

[Michael Eyre] Sim, acho que existe uma associação. Pessoas suscetíveis à doença de Sydenham devem ter fatores genéticos. Não sabemos o que são, mas provavelmente são fatores genéticos compartilhados com outras doenças inflamatórias. A síndrome antifosfolípide é algo que tenho visto em associação com a doença de Sydenham, então acho que é definitivamente plausível que existam associações, e se você perguntar sobre o histórico familiar de pacientes com doença de Sydenham, é mais provável que eles tenham um histórico familiar de condições inflamatórias do que uma pessoa aleatória.

[Stina] Só estou me perguntando quando foi mencionado, em relação à dor, não tenho experiência de como tratar isso, porque minha filha tinha fortes dores nas articulações e geralmente nas pernas, e também, claro, dores de cabeça e outras coisas . Mas acho que a dor nas pernas é o que ela mais reclama,  às vezes nas articulações grandes e às vezes nas articulações menores (dedos e mãos), mas as pernas apresentam dores bastante intensas.

Alguma recomendação específica de medicação ou qualquer outra coisa que possa ajudá-la?

[Nadine] Ela toma paracetamol [acetominofeno] e Brufen [ibuprofeno] de venda livre?

[Stina] Sim, sim. Você melhora, mas acho que ela ainda está com dor e inflamação, então é só se houver mais alguma coisa que você recomendaria.

[Nadine] Então, parte de mim diria para pedir fisioterapia também. Eu acho que é muito importante. Tem o fisioterapeuta e tem o terapeuta ocupacional. Acho que eles sempre podem ajudar se você souber se não quer depender apenas de medicamentos.

E meus outros pensamentos seriam, obviamente, ter alguém com quem conversar sobre como ela está se sentindo, porque eu sei que quando você está se sentindo desconfortável, quando está com dor, ter alguém com quem conversar e compartilhar isso pode ser útil, porque distração é uma das maiores coisas que podem ajudar. Mas a comunicação também o é. E obviamente se ela estiver dormindo bem também.

[Stina] Sim, durante a noite. Mas está difícil relaxar e sinto que a dor está dificultando os movimentos dela, por isso ela não gosta de ir ao fisioterapeuta porque tenho tentado levá-la ao fisioterapeuta – ela sempre reclamava que a dor é que pena, então ela não quer estar lá.

[Michael Morton] Sim, suponho que só queria dizer que tendemos a esquecer quando falamos sobre a coreia de Sydenham, que febre reumática recebe esse nome por causa da dor reumática [articular], e a condição original apresentava dor. E então as pessoas começaram a ver a associação entre dor e coreia, e dor e cardite (doença cardíaca), e o que hoje conhecemos como febre reumática surgiu de um processo histórico de ligação entre essas coisas.

Portanto, temos que pensar na dor nesta história, e suponho que o manejo da dor seja uma tarefa muito qualificada, mas começa pela compreensão de que a dor faz parte de alguma coisa. Mas isso não significa necessariamente que exista algo que possa ser tratado, além da dor, e este é o verdadeiro desafio da dor, que é um sinal de que algo está errado. Mas, uma vez que se torna crônico, o tratamento muitas vezes não consiste em tentar tratar a causa subjacente.

Tentar controlar a dor, o controle da dor, pode ser uma tarefa muito complexa que envolve todas essas coisas. Nadine está falando sobre movimento, conversa e medicação. Basicamente, a reabilitação se aproxima novamente, então é desvendar o que pode ser feito sobre a parte da dor da história de Sydenham, e o que pode ser feito sobre a dor que está aqui agora, em oposição, talvez, à dor que estava lá quando tudo começou, porque a dor pode ficar muito presa. Portanto, é um mundo rico e complexo... E sinto muito, não posso ser mais útil, mas acho que o principal é manter uma abordagem muito ampla e estar aberto a tudo o que ajuda.

[Annie] Sim, na verdade não é uma pergunta. Só que eu queria atestar, Amanda, a dor dela melhorou muito, muito mesmo quando ela recebeu IVIG [Imunoglobulina intravenosa]. E agora, depois de um ano com IVIG a cada 6 semanas, reduzimos seu AINE [antiinflamatório não esteroidal] pela metade, e sua dor não volta e está muito, muito melhor. Todos os seus membros, a dor nos membros, estão muito melhores com IVIG. Então espero que você obtenha os mesmos resultados.

[Stina] Sim, isso parece muito bom. Na verdade, já tentamos isso antes e foi o que aconteceu da última vez, mas eles pararam e a dor voltou. Então ela estava se mudando e se sentindo muito bem no início deste ano, mas agora não tomamos IVIG há cinco meses. E agora ela está com fortes dores novamente. Então, espero que isso a traga de volta para onde estávamos no início do ano.

[Nadine] E acho que o principal aí, apenas com base no que Michael estava dizendo, é que a dor pode mudar. Então, às vezes será a sensação de dor, mas a dor é uma coisa muito ampla, e às vezes é entender qual é a dor que está sendo descrita, e principalmente em crianças que pode ser complicado porque a dor é uma expressão de angústia. Às vezes é uma forma de dizer: “Mamãe, não estou bem.”, sem necessariamente ter aquela sensação intensa e forte no corpo.

[Stina] Não. Posso sentir as articulações dela. Definitivamente, está reclamando das articulações e posso sentir que elas estão macias. Portanto, há um problema conjunto.

[Annie] Eu só tenho um. Alguém notou algum problema, minha filha, ela tem um grave problema de falar por si mesma? Ela se vira para mim, ela tem ansiedade de separação. Mas ela, em certas situações, principalmente em reuniões com médicos, ela é como uma cara de pedra, sabe, sem expressão. E tenho medo que comecem a pensar que ela tem autismo. Não é o caso porque, você sabe, não difere dessa forma no autismo, mas meio que me assusta. Você já teve essa experiência, que eles simplesmente não conseguem..  ela pode me dizer: “Quero falar, mas não posso”. É como um bloqueio.

[Nadine] É muito, muito comum, e em nossa abordagem de ligação [psiquiatria] seria que o Doutor Morton me levasse junto com ele, ou uma das outras enfermeiras, e vocês teriam sua primeira sessão juntos, mas então a expectativa era que nos separaríamos e voltaríamos no final. Então sua filha ficava com a enfermeira ou com o doutor Morton, só dependendo, e o pai ficava com o outro, e aí a gente voltava junto no final para acertar um plano de ambos os lados, sabe. A importância da opinião e das expectativas de todos. Mas não posso enfatizar o suficiente que a comunicação é realmente importante e na psiquiatria de ligação, não costumávamos colocar rótulos nas coisas, não costumávamos falar sobre “ansiedade de separação” e “ansiedade” com as crianças. Era mais apenas que eles tinham esse espaço para explorar, e era um espaço confidencial onde podiam explorar. Então, às vezes, poderíamos ter sido... Eu me lembro, uma das outras enfermeiras brincava muito e era muito ativa, tendia a usar lápis e colorir e um pouco daquela abordagem não diretiva para explorar como elas estavam se sentindo. Cada sessão pode ser diferente. Eu poderia ter entrado em uma sessão com muita, você sabe, teoria, livros e ideias, e sair com uma sessão totalmente diferente. Mas o principal é aquele espaço protegido, e só dar tempo para a criança ter voz... às vezes aí eu precisaria ser essa voz quando voltássemos para a sala com o médico grande e assustador, para poder me comunicar.

Ou às vezes eles não queriam decepcionar os pais dizendo como estavam se sentindo. Há muitas coisas que podem estar acontecendo na dinâmica da sala, mas acho que é muito importante que a criança tenha alguém com quem possa se comunicar, longe talvez do médico e dos pais, e para os pais isso pode ser uma coisa assustadora. É realmente assustador permitir que outra pessoa fale com seu filho e não ter certeza do que foi dito. Portanto, há um elemento de confiança que também entra nisso.

[Adrian] Tenho certeza de que há outras coisas que as pessoas querem dizer. Eu sei que Sadiq teve que sair e ele teve dores crônicas com seu filho. Então, só para agradecer aos nossos palestrantes. Obrigado, Nikki, muito obrigado por compartilhar sua história. Obrigado, Michael, pela sua apresentação, mas também por todo esse trabalho duro que você tem feito, parece que foi nos últimos dois anos, talvez mais agora. Obrigado, Nadine, por compartilhar. E foi um verdadeiro prazer ver todos vocês aqui. E para ouvir suas contribuições. E desejo a você tudo de melhor para o futuro e, por favor, mantenha contato.