Eine internationale Zusammenarbeit zur Vereinbarung von Best Practices im SC – das Delphi-Projekt

Dr. Michael Eyre, Clinical Research Fellow am King's College London und Honorary Consultant Pädiatrischer Neurologe am Evelina London Children's Hospital, Großbritannien

„Ich habe eine Ausbildung in Naturwissenschaften an der University of Cambridge und Medizin am King's College London absolviert und 2008 meinen Abschluss gemacht. Ich habe eine Fachausbildung in pädiatrischer Neurologie am Great Ormond Street Hospital for Children und am Evelina London Children's Hospital abgeschlossen. Meine klinischen und Forschungsinteressen liegen in der akuten Neurologie, Neuroimaging und Neuroinflammation bei Kindern. Ich werde von Action Medical Research und der British Pediatric Neurology Association finanziert, um fortschrittliche Magnetresonanztechniken für Autoimmunenzephalitis bei Kindern und Jugendlichen zu entwickeln. Ich bin Teil einer internationalen Kooperationsgruppe, die die endgültige Konsensrichtlinie für die Diagnose und Behandlung von Sydenham-Chorea entwickelt.“

Transkript

[Michael Eyre]
Vielen Dank für die Einladung zu einem Vortrag. Es war eine Freude, den anderen Vorträgen zuzuhören, und das ist das Schöne an einer kleinen Gruppe. Die Diskussion wird viel freier, und ich hoffe, dass das so bleibt.

Ich mache keine Angaben, meine Forschung wird von zwei Wohltätigkeitsorganisationen finanziert.

Heute diskutieren wir also vor allem darüber, wie wir Patienten mit Sydenham-Chorea am besten versorgen können, und wie Tamsin in ihrem Vortrag sagte, werde ich das Wort „Patient“ verwenden. Und Sie wissen, dass sie sagte, dass es ihr unangenehm sei, das Wort in Groß- und Kleinschreibung zu verwenden, aber es ist einfach zu langatmig, ständig „Menschen, die von … betroffen sind“ zu sagen. Deshalb verwende ich das Wort „Patient“. Ich hoffe, dass die Leute das in Ordnung finden.

Diese Pyramide ist also danach sortiert, wie streng die Methoden der Studien sind. In der Mitte befinden sich diese „Primärstudien“, die den Goldstandard für die Bewertung von Behandlungen darstellen randomisierte Kontrollstudie, und dann gibt es „Sekundärstudien“, die die Ergebnisse dieser anderen Studien zusammenfassen.

Und so haben wir bei Sydenham-Chorea und anderen seltenen Krankheiten einfach nicht sehr viele randomisierte Kontrollstudien, und wenn, dann handelt es sich oft um recht kleine Patientenzahlen. Wir haben einige gut konzipierte Beobachtungsstudien und diese sind wirklich wichtig. Was wir jedoch hauptsächlich haben, sind viele Fallberichte und Fallserien, für die es kein spezifisches Studiendesign gab, die aber dennoch wichtige Informationen enthalten, und zwar in Hülle und Fülle.

Das erste, worüber ich heute sprechen werde, ist ein Projekt, bei dem wir versuchen, all diese Daten in einem zusammenzuführen Metaanalyse zu versuchen, die größtmögliche Menge an Informationen daraus zu extrahieren; Und dann werde ich im zweiten Teil des Vortrags darüber sprechen, wie wir versuchen, eine Richtlinie zu entwickeln, in der wir all diese verschiedenen Arten von Beweisen zusammenfassen.

Also Teil eins. Das ist also die Gruppe von Leuten, die daran gearbeitet hat. Wir haben dies bereits bei der NMDA-Rezeptor-Antikörper-Enzephalitis, einer Art Autoimmunenzephalitis, und anderen seltenen Krankheiten getan.

Im Wesentlichen besteht die Idee darin, dass Sie alle Fallberichte, die jemals veröffentlicht wurden, nehmen, jeden Patienten als separate Zeile in eine Datenbank einfügen und dann einige Fragen zu diesem neuen Datensatz stellen.

Und in dieser speziellen Studie versuche ich erstens nur, die Merkmale und die Art der Behandlung zu beschreiben, die im Laufe der Jahre bei Sydenhams Chorea eingesetzt wurde, und zweitens untersuchen wir statistische Zusammenhänge innerhalb dieser Daten Dies könnte uns Hinweise darauf geben, was das Ergebnis für einzelne Patienten auf der Grundlage ihrer klinischen Merkmale und der ihnen verabreichten Behandlungen vorhersagt. Daher interessierte uns insbesondere, welche Faktoren damit zusammenhängen, wie lange es dauert, bis die Chorea verschwindet. Und in der ersten Folge interessiert uns, welche Faktoren vorhersagen können, ob Sie einen Rückfall erleiden oder nicht.

Welche Faktoren hängen mit Ihrem funktionellen Ergebnis zusammen? Und ich werde gleich erklären, was ich damit meine. Und welche Faktoren könnten mit Ihrem endgültigen psychiatrischen Ergebnis zusammenhängen?

Deshalb führen wir eine systematische Literaturrecherche durch. Wir haben tatsächlich noch mehr, unterschiedliche Datenbanken durchsucht (und Emmanuelas Hilfe war wirklich wichtig für die Navigation), aber die Hauptartikel wurden von Pubmed und Embase abgerufen. Wenn Sie also diese Suche eingeben, erhalten Sie sehr viele Ergebnisse und benötigen Hilfe, um alle diese Artikel zu lesen oder sie zumindest durchzugehen, um zu sehen, welche relevant sein werden. Deshalb brauchen wir dieses Team von Leuten, die dabei helfen. Und dann extrahieren wir aus diesen Artikeln Fälle von Sydenham-Chorea, bei denen individuelle Patientendaten angegeben wurden. Sie haben also die Krankengeschichte eines Patienten mit einem bestimmten Alter und Geschlecht beschrieben und es ist klar, dass sie Daten zu einem einzelnen Patienten bereitstellen, und dann haben wir diese in unseren kombinierten Datensatz aufgenommen. Aber wir müssen uns größtenteils darauf verlassen, dass die Autoren die richtige Diagnose von Sydenham-Chorea gestellt haben. Wir haben einige weitere historische Fälle ausgeschlossen, bei denen es den Anschein hatte, dass die Diagnose nicht korrekt war.

Sobald wir diesen Datensatz haben, wählen wir die Fälle aus, die einer dieser Ergebnisdefinitionen entsprechen, und diese werden als Eingabe für die statistischen Tests dienen. Ein Rückfall ist also ganz einfach: Wenn es sich um einen Patienten handelt, der einen Rückfall gemeldet hat, können wir ihn in diese Kategorie einordnen. Aber um sie zu kategorisieren als nicht Da es zu Rückfällen kam, wählen wir nur die Patienten aus, die mindestens 24 Monate nachbeobachtet wurden.

Das funktionelle Ergebnis bewerten wir mit dem modifizierter Rankin-Skala-Score, also ist hier Grün das gute Ergebnis und Rot das schlechte Ergebnis. So haben wir das also getrennt. Sie sehen, dass es sich hierbei um ein recht grobes Bewertungssystem handelt, aber detaillierteres als dieses lässt sich nicht wirklich auf Fallberichte anwenden. Und es ist ziemlich stark auf Mobilität ausgerichtet. Bei der schwereren Belastung geht es vor allem um Ihre Fähigkeit, sich selbstständig zu mobilisieren.

 Wir untersuchten auch das psychiatrische Ergebnis, das einfach als die Frage definiert wurde, ob der Patient bei der letzten Nachuntersuchung noch anhaltende psychiatrische und Verhaltenssymptome aufwies; und für das „funktionelle und psychiatrische Ergebnis“ betrachten wir nur Patienten, die mindestens sechs Monate nachbeobachtet wurden, denn wenn man einen Monat betrachtet, befinden sie sich offensichtlich immer noch in der akuten Phase und man kann nicht wirklich zeichnen irgendwelche Schlussfolgerungen darüber, dass dies ein Ergebnis sein wird.

Dies sind also die Ergebnisvariablen sowie die Dauer der Chorea. Und dann interessieren uns die Auswirkungen all dieser verschiedenen klinischen Behandlungsfaktoren auf diese Ergebnisvariablen. Und dafür verwenden wir Regressionsmodellierung, das alle diese Prädiktorvariablen zusammen mit einem Ergebnis in ein Modell einfügt, sodass wir die unabhängigen Auswirkungen dieser Faktoren heraustrennen können. Das sind also die Dinge, die wir uns angesehen haben:

• Alter und Geschlecht,
• ob Sie aus einem Land mit einem hohen oder niedrigen Risiko für rheumatisches Fieber kommen,
• Vorliegen neuropsychiatrischer Vorerkrankungen,
• andere Autoimmunerkrankungen,
• ob bei der ersten Episode der Sydenham-Chorea Hinweise auf eine vorangegangene Streptokokkeninfektion vorlagen,
• einige Ihrer klinischen Merkmale (versuchen Sie, einige Elemente des Schweregrads während der akuten ersten Episode zu erfassen),
• ob die Patienten andere rheumatische Fieberkomplikationen hatten und
• die wichtigsten Behandlungen. Wir werden diese Liste gleich durchgehen. Das werde ich in den Ergebnissen zeigen.

So haben wir etwa 300 Artikel abgerufen, die individuelle Patientendaten enthielten. Und davon bekommen wir 1,5 Tausend Patienten. Einige dieser Patienten reichen bis ins 19. Jahrhundert zurück, da es sich tatsächlich um eine sehr lange Geschichte der erkennbaren Erkrankung handelt.

Dies ist die einzige Folie, auf der ich Ihnen Daten aus dieser gesamten Kohorte zeige, da ich es einfach sehr interessant finde, diese historischen Trends zu betrachten. Sie sehen also, was sich im Laufe der Jahre nicht wirklich geändert hat, ist, dass die Sydenham-Chorea im Durchschnitt Kinder im schulpflichtigen Alter und im Durchschnittsalter von etwa 10 Jahren befällt und mehr Frauen als Männer betroffen sind, aber was am Fieber interessant ist, ich Ich denke, ich gehe zum nächsten Teil dieser Folie über, da diese beiden Dinge miteinander verbunden sind.

Was Sie also sehen können, ist, dass nach dem Zweiten Weltkrieg Antibiotika verfügbar wurden und der Einsatz von Antibiotika seitdem stetig zugenommen hat, so dass heute fast alle Patienten mit Antibiotika behandelt werden, und Sie können sehen, dass dies früher in den meisten Fällen der Fall war eine fieberhafte Erkrankung während der akuten Präsentation mit Chorea, das ist jetzt nicht der Fall. Ich denke also, dass wir dies wahrscheinlich auf die Antibiotika zurückführen würden, und dann können Sie in diesen anderen Diagrammen sehen, wann andere Behandlungen verfügbar wurden. Daher sehen wir viele Fallberichte von Patienten, die in den 60er und 70er Jahren mit Haloperidol und in den 70er und 80er Jahren mit Natriumvalproat behandelt wurden.

Dann die neueren Immuntherapien, aber tatsächlich gibt es in diesem Datensatz immer noch eine recht geringe Anzahl von Patienten, denen Immunglobulin oder Plasmaaustausch verabreicht wurde.

Ich schaue mir einige der Ergebnisse an, die uns interessieren. Merkwürdigerweise scheint die durchschnittliche Dauer der Chorea in der ersten Episode so lang zu sein länger in den letzten Jahrzehnten. Das könnte daran liegen, dass sie möglicherweise eine andere Schwelle hatten, als sie sagten, dass die Chorea in der Vergangenheit abgeklungen sei. Es ist ziemlich schwierig, bei diesen alten Fällen Vertrauen zu haben.

Ich denke, dass die Rückfallrate in der Vergangenheit vielleicht etwas höher war als heute, und es sieht so aus, als ob die Zahl der Fälle, in denen sie bei der letzten Nachuntersuchung eine Behinderung hatten, sicherlich niedriger ist als in der Vergangenheit.

Für den Rest dieser Daten zeige ich also nur die Fälle, die nach 1945 aufgetreten sind. Wir haben uns dafür entschieden, weil Penicillin in diesem Jahr zum ersten Mal allgemein verfügbar wurde, also schließen wir alle anderen Daten, die ich Ihnen zeigen werde, aus diese sehr historischen Fälle.

Dies ist die Altersverteilung unter diesen Fällen, und sie stimmt eindeutig mit dem überein, was wir über diese Krankheit wissen, dass es sich hauptsächlich um eine Erkrankung im Kindesalter und vor allem im Schulalter handelt. Nur sehr wenige treten im Erwachsenenalter auf.

Wir haben Fälle aus 50 Ländern gesammelt – hier werden nur die Top-20-Länder aufgeführt, sodass Brasilien, die Türkei, Italien und die Vereinigten Staaten diesen Datensatz dominieren.

Was waren also die Merkmale von Sydenhams Chorea in der ersten Folge? Etwas mehr als die Hälfte hatte vor der Sydenham-Chorea einige Infektionssymptome, und wie wir wissen, handelte es sich dabei größtenteils um Pharyngitis, im Durchschnitt 8 Wochen vor dem Einsetzen der neurologischen und psychiatrischen Symptome.

Und 91% dieser Patienten wurden für einen durchschnittlichen Krankenhausaufenthalt von 21 Tagen ins Krankenhaus eingeliefert.

Wenn man sich einige der Symptome ansieht, und ich denke, dass diese wahrscheinlich zu wenig gemeldet werden, weil es schwierig ist, in einem Fallbericht zu sagen, ob ein Symptom nicht erwähnt wird, muss man eine Entscheidung darüber treffen, ob man annimmt, dass es wirklich nicht vorhanden war oder nicht Sie haben es einfach nicht erwähnt. Und ich denke, dass wir aufgrund dieser Einschränkung wahrscheinlich die Häufigkeit einiger dieser Symptome unterschätzen. Ungeachtet dessen hatten 70% der Patienten eine Beeinträchtigung ihrer Gehfähigkeit, darunter 34%, die überhaupt nicht oder ohne Hilfe gehen konnten.

2/3 hatten eine eingeschränkte Objektmanipulation, also die Fähigkeit, ihre Hände und oberen Gliedmaßen zu benutzen.

64% davon hatten psychiatrische Symptome und ich habe gerade rechts die häufigsten psychiatrischen Symptome aufgelistet. Und ich denke, das stimmt sehr gut mit den Gesprächen überein, die wir heute zuvor geführt haben. Auch wenn dies wahrscheinlich eine Unterschätzung ist, da nur bei einem Drittel dieser Patienten im Fallbericht eine Beurteilung durch einen Psychologen erwähnt wurde.

62% der Patienten hatten Sprachbehinderungen, darunter die 3%, die überhaupt nicht in der Lage waren zu sprechen und keine Sprachlaute zu machen, und etwa ein Viertel hatte Beeinträchtigungen beim Kauen und Schlucken, darunter 16%, die eine nasogastrische Ernährung benötigten.

Weiter geht es mit den Behandlungen. 86% der Patienten erhielten Antibiotika. Denken Sie also daran, dass es sich um Fälle handelt, die bis ins Jahr 1945 zurückreichen, aber in den letzten Jahren liegt die Zahl eher bei 100%.

26% der Patienten erhielten Immuntherapien, am häufigsten waren es Kortikosteroide.

Und symptomatische Medikamente, also Medikamente zur Behandlung der Chorea oder der psychiatrischen Symptome, anstelle von Immuntherapien und Antibiotika, und bei weitem am häufigsten waren Haloperidol und Natriumvalproat.

Was diese Zahl also zeigt, sind die Daten, die wir darüber gesammelt haben, was die Person, die den Fall gemeldet hat, ihrer Meinung nach als vorteilhaft für das Medikament empfunden hat. Das ist also sehr anekdotisch und wir wissen nicht, nach welchen Kriterien sie bestimmen, ob diese Medikamente wirksam waren oder nicht. Aber wenn der Reporter sagt, dass er zum Beispiel Natriumkanalblocker (hauptsächlich Carbamazepin) hat: „Wir haben Carbamazepin mit guter Wirkung gegeben“, dann ist das das, was im grünen Element jedes Balkens angezeigt wird. Wenn aus dem Fallbericht nicht klar hervorgeht, ob ein Nutzen bestand oder nicht, steht dies im grauen Abschnitt. Und wenn sie sagten, wir hätten Carbamazepin gegeben und es hätte keinen Nutzen gebracht, dann ist das der rote Teil dieser Balken. Und was dann die Sternchen zeigen, ist, wo es signifikante Unterschiede zwischen verschiedenen Medikamentenklassen gibt.

Sie können also sehen, dass Natriumkanalblocker und Antihistaminika in den Fallberichten am häufigsten mit dem Eindruck eines Nutzens in Verbindung gebracht wurden, obwohl dies bei einigen Patienten im Vergleich zu Natriumvalproat und Haloperidol, die vielen weiteren Patienten verabreicht wurden, aus einigen Veröffentlichungen recht gering ist Patienten.

Betrachtet man einige der deskriptiven Daten zu den Ergebnissen, an denen wir interessiert sind, zeigt sich, dass bei 86% der Patienten die Chorea nach der ersten Episode vollständig abgeheilt war – und ich denke, der Vorbehalt besteht darin, dass dies bei der Nachsorge in vielen Fällen möglicherweise nicht der Fall war lange genug, um zum Punkt zu gelangen voll Auflösung.

Die durchschnittliche Dauer der Chorea betrug drei Monate, und das zeigt diese Grafik hier. Sie können also sehen, dass Sie, wenn Sie auf 50% herunterkommen und eine horizontale Linie von 50% ziehen, auf drei Monate kommen. Wenn Sie beispielsweise wissen möchten, wie viele Patienten nach 12 Monaten immer noch Chorea haben, gehen Sie nach links und sehen 20% oder weniger. Da die Patienten nach 12 Monaten noch immer an Chorea leiden, ist dies meiner Meinung nach wahrscheinlich eine Überschätzung, da die Wahrscheinlichkeit höher ist, dass Patienten mit anhaltender Chorea in die Nachsorge einbezogen werden.

Wenn wir uns die Rückfälle ansehen, wurde berichtet, dass ein Drittel dieser Patienten mindestens einen Rückfall hatte, und eine recht kleine Anzahl von Patienten hatte viele Rückfälle.

Und bei der abschließenden Nachuntersuchung lag der mittlere Mrs-Score bei 0, das heißt also „keine Behinderung“, keine Symptome, und der Höchstwert lag bei vier. Von den 1200 Patienten gab es also keinen Patienten, der noch bettlägerig war oder bei der letzten Nachuntersuchung gestorben war. Das ist meiner Meinung nach eine recht beruhigende Nachricht.

Und 6% von ihnen hatten bei der letzten Nachuntersuchung anhaltende psychiatrische und Verhaltenssymptome, und zwar mindestens sechs Monate nach dem Auftreten. Und 3% hatte kognitive Leistungsprobleme in der Schule. Ich denke, das ist eine große Unterschätzung. Und wiederum denke ich, dass diese Dinge in den Fallberichten einfach nicht erwähnt werden. Und das ist die Einschränkung dieser Art von Daten.

OK, zum Schluss zeige ich Ihnen die Ergebnisse der multivariablen Modelle. Hier werde ich auf die Fragen zurückkommen, die uns interessieren. Zuerst wollten wir wissen, welche klinischen Behandlungsfaktoren damit verbunden waren Dauer der Chorea in der ersten Episode.

Ohne zu sehr ins Detail gehen zu wollen, ist die Linie in der Mitte eine Art Ausgeglichenheitslinie. Diese Variable hat also keinen Einfluss auf Ihr Ergebnis, wenn Sie sich auf dieser Nulllinie befinden. Dann ist das Quadrat die zentrale Schätzung des Effekts dieser Variablen und die Arme sind das 95%-Konfidenzintervall. Und ich zeige nur die Variablen, die bei dieser 95%-Konfidenzschwelle signifikant sind. Obwohl wir also viele Variablen in das Modell eingegeben haben, sind es diese, die einen signifikanten Einfluss auf dieses Ergebnis haben.

Was Sie also sehen können, ist, dass die Immuntherapie mit einer erhöhten Auflösung der Chorea während der Behandlung mit Immuntherapie verbunden war [Log-Hazard-Ratio 0,35], und andere Behandlungen waren dafür nicht signifikant; und das Vorliegen einer Karditis/Valvulitis war mit der längeren Dauer der Chorea verbunden [Log Hazard Ratio 0,4].

Die nächste Frage, die uns interessierte, war, was einen Rückfall vorhersagen könnte.

Es handelt sich also wieder um die gleiche Art von Diagramm, bei dem 0 bedeutet, dass es das Ergebnis in keiner Weise beeinflusst und Rot schlecht und Grün gut ist. Daher war die Wahrscheinlichkeit für Rückfälle bei Patienten, die Arthritis/Arthralgie (Gelenkbeteiligung) im Zusammenhang mit ihrem rheumatischen Fieber hatten, höher, und bei Patienten, die Haloperidol erhalten hatten, war die Wahrscheinlichkeit für Rückfälle höher.

Auf der positiven Seite waren seltsamerweise Patienten, die während der ersten Episode eine Sprachbehinderung hatten weniger wahrscheinlich Rückfälle haben. Bei Patienten, die mit Steroiden, Natriumvalproat und Antibiotika behandelt wurden, war die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls geringer.

Eine Sache, die ich hier sagen sollte, ist, dass, wie ich bereits erwähnt habe, IVIG [Immunglobulin] und Plasmaaustausch bei einer sehr kleinen Anzahl von Patienten eingesetzt wurden und viele der symptomatischen Behandlungen bei einer sehr kleinen Anzahl von Patienten angewendet wurden, was bedeutet, dass sie oft nur verwendet wurden wird keine statistische Signifikanz erreichen. Daher ist es weniger wahrscheinlich, dass sie in den signifikanten Ergebnissen auftauchen, wenn sie nur bei einer kleinen Anzahl von Patienten angewendet wurden.

Das Dritte, woran wir interessiert sind, waren die funktionellen Ergebnisse. Dies war der modifizierte Rankin-Skalenwert.

Und wir fanden heraus, dass Menschen, bei denen die Sydenham-Chorea im Erwachsenenalter aufgetreten war, mit größerer Wahrscheinlichkeit ein schlechtes Ergebnis hatten, und dass ein Zusammenhang zwischen der Gabe von Haloperidol und einem schlechten Ergebnis bestand. Und Frauen hatten ein besseres Ergebnis.

Und schließlich interessieren uns die psychiatrischen Ergebnisse. Die Frage lautete also: „Haben Sie bei der letzten Nachuntersuchung anhaltende psychiatrische Symptome?“ Und die Assoziationen mit anhaltenden psychiatrischen Symptomen bestanden darin, dass sie während der akuten SC-Episode Chlorpromazin erhalten hatten und, was nicht überraschend war, während der akuten Episode psychiatrische/Verhaltenssymptome hatten und aus einem Land oder einer Gemeinde mit einem hohen Risiko für rheumatisches Fieber stammten.

Und der Zusammenhang mit einem guten psychiatrischen Ergebnis bestand in der Einnahme von Steroiden.

Okay, das ist nur eine nochmalige Zusammenfassung dieser Ergebnisse, aber was die Behandlung angeht, so war eine Immuntherapie mit einer kürzeren Dauer der Chorea verbunden und Steroide waren mit einer geringeren Rückfallwahrscheinlichkeit und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines guten psychiatrischen Ergebnisses verbunden. Hier gilt für diejenigen, die keine Akademiker sind: Der P-Wert ist die Wahrscheinlichkeit, dass dieses Ergebnis rein zufällig eingetreten sein könnte, und ein P-Wert von weniger als 0,05 wird von uns im Allgemeinen als signifikant angesehen.

Antibiotika waren mit einem geringeren Rückfallrisiko verbunden, und Natriumvalproat war ebenfalls mit einem geringeren Rückfallrisiko verbunden.

Haloperidol war mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Rückfällen und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines schlechten funktionellen Ergebnisses verbunden, und Chlorpromazin war mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines schlechten psychiatrischen Ergebnisses verbunden.

Unsere wichtigste Schlussfolgerung ist also, dass dies eine gewisse Unterstützung für Steroide, Antibiotika und Natriumvalproat bei Sydenham-Chorea bietet.

Das ist also das Gute, das Schlechte und das Hässliche, und das Hässliche ist wirklich wichtig. Das Hässliche sind die Einschränkungen, und hauptsächlich geht es um die Art der Daten, aus denen wir diesen Datensatz gesammelt haben. Wir wissen also um Publikationsbias – die Fallberichte sind möglicherweise nicht repräsentativ für die gesamte Population von Patienten, die Sydenham-Chorea hatten. Und unsere Einschätzung des Ergebnisses ist ziemlich grob, weil wir keine psychometrische Skala retrospektiv anwenden können. Das ist wahrscheinlich der Grund, warum wir eine relativ kleine Anzahl von Patienten haben, die tatsächlich ein schlechtes Ergebnis zu haben scheinen.

Und ich denke, es ist wirklich wichtig, auch zu erkennen, dass wir nicht alle subtilen Unterschiede zwischen Patienten erfassen, die möglicherweise mit ihren Behandlungen variieren. Patienten, die Haloperidol erhielten, hatten also wahrscheinlich viel schwerwiegendere psychiatrische Symptome als Patienten, die kein Haloperidol erhielten. Und vielleicht ist es dieser Zusammenhang, der die Ergebnisse vorantreibt, die wir sehen. Diese Vorbehalte sind also wichtig.

Deshalb komme ich einfach zum anderen Element des Vortrags, nämlich über unseren Prozess zur Entwicklung einer Konsensrichtlinie. Die Daten, die ich gerade gezeigt habe, werden also eine der Eingaben dafür sein. Aber genauso wichtig wie alle anderen Arten veröffentlichter Beweise, die es bereits gibt.

Und natürlich geht es auch bei der Ausübung evidenzbasierter Medizin nicht nur um die Betrachtung der veröffentlichten Daten. Es geht darum, dies mit dem klinischen Expertenurteil und mit der Chorea-Gemeinschaft und den Patienten in Sydenham zu integrieren, die uns sagen, was für sie wichtig ist.

Und der Prozess, den wir steuern müssen, heißt a Delphi-Prozess. Kurz gesagt, Sie haben einen Lenkungsausschuss und das sind die Namen oben auf dem Bildschirm. Und wir haben ein Bewertungsgremium aus Experten eingeladen. Es werden also etwa 20 Experten für Sydenham-Chorea aus allen Kontinenten der Welt anwesend sein. Außer der Antarktis, glaube ich.

Und wir werden definieren, was unserer Meinung nach die Probleme sind, und einen Fragebogen entwickeln. Anschließend versenden wir diesen Fragebogen und bitten alle Mitglieder des Expertenausschusses, über ihre Zustimmung zu den unterschiedlichen Aussagen abzustimmen. Und dann schauen Sie sich die ersten Ergebnisse an, verfeinern die Aussagen und wiederholen diesen Vorgang. Und am Ende haben Sie ein persönliches (oder vielleicht ein virtuelles) Treffen, um einen endgültigen Konsens zu erzielen, und dann erstellen Sie darauf basierend einen Bericht und eine Richtlinie. Das ist also ein Prozess, den wir für die NMDA-Rezeptor-Antikörper-Enzephalitis durchgeführt haben, und ich denke, ich hoffe, dass das Ergebnis für Patienten und Familien sehr nützlich ist, weil man ziemlich konkrete Aussagen darüber erhält, wie mit der Erkrankung umgegangen werden sollte.

Und Sie können den Prozentsatz der Experten sehen, die jeder dieser Aussagen zustimmen, und das kann sehr nützlich sein, um es Menschen zu zeigen, die sich vielleicht nicht so gut mit der Krankheit auskennen, um zu zeigen, schauen Sie, das ist, was erwartet wird. Dies ist der Goldstandard für diese Krankheit.

Bisher sind wir mit dem Delphi-Prozess so weit gekommen, dass wir die ersten Fragen entwickelt haben, diese aber noch nicht den Experten vorgelegt wurden. Aus diesem Grund also. Ich kann Ihnen die einzelnen Punkte nicht zeigen, aber ich werde Ihnen einige der Themen, die Abschnitte, die in diesem Fragebogen enthalten sein werden, und das Gesamtziel dieses Fragebogens zeigen.

Der Teil „Problemdefinition“ lautet also:

• Kernaussagen zum natürlichen Verlauf und zu den klinischen Merkmalen der Sydenham-Chorea zu bestätigen,
• um die wichtigsten Erkenntnisse aus der systematischen Überprüfung zu bestätigen, die ich Ihnen gerade gezeigt habe, zusammen mit den anderen Arten von Beweisen, die uns für Behandlungen vorliegen,
• Anleitung zum besten Ansatz zur Beurteilung der Sydenham-Chorea und zur Nachsorge von Kindern mit Sydenham-Chorea zu geben,
• um Bereiche zu identifizieren, in denen wir einen besonderen Bedarf für zukünftige Forschung haben.

OK, es gibt also, glaube ich, 12 Abschnitte. Im ersten Abschnitt geht es also nur darum, eine Einigung darüber zu erzielen, was Sydenhams Chorea ist. Und im Allgemeinen der Kontext, in dem die Diagnose gestellt wird.

Im zweiten Abschnitt geht es darum, welche Fachkräfte in die Betreuung eines Patienten mit Sydenham-Chorea einbezogen werden sollten, und zwar nicht nur pädiatrische Neurologen und Kinderärzte, sondern vielleicht auch Kardiologen, Psychologen und Psychiater.

Im nächsten Abschnitt werden die typischen klinischen Merkmale der Sydenham-Chorea und die typischen Symptome behandelt.

Welche Beurteilungsinstrumente werden für den Einsatz bei Patienten mit Sydenham-Chorea empfohlen und welche anderen Arten der Beurteilung wie Herz-Screening?

Im fünften Abschnitt werden wir einen Konsens über den Untersuchungsansatz anstreben, der meiner Meinung nach nur sehr differenziert sein muss. Nicht jeder braucht in diesem Zustand eine Lumbalpunktion, daher ist es interessant, hierüber eine Einigung zu erzielen.

Im nächsten Abschnitt werden Aussagen zum allgemeinen Managementansatz behandelt. Was sind also die Ziele des Managements, welche Art von Information und Aufklärung muss für Familien bereitgestellt werden?

Welche Anpassungen müssen im Schulwesen vorgenommen werden? Welche Zugänge sollten für die Rehabilitation vorhanden sein? Und, wissen Sie, multidisziplinäre Therapien.

Und im nächsten Abschnitt geht es um die Behandlung mit Antibiotika. Ich gehe davon aus, dass es hier am einfachsten sein wird, einen Konsens zu erzielen. Das ist überhaupt nicht allzu umstritten.

Die Immuntherapie ist weitaus umstrittener und das wird ein interessanterer Bereich sein, in dem man versuchen sollte, einen Konsens zu erzielen.

Wir geben auch Empfehlungen zu anderen Medikamenten und symptomatischen Medikamenten. Etwas, worüber ich in den Daten bisher eigentlich noch nicht gesprochen habe – ich habe Ihnen nur Daten zur Wirksamkeit gezeigt, aber ich habe überhaupt nicht über Risiken gesprochen, und so haben wir in der klinischen Praxis natürlich diese beiden Dinge zusammengeführt.

Management psychiatrischer Symptome. Wichtig ist, dass wir eine Aussage zu psychologischen Interventionen machen, bevor wir eine Aussage zu pharmakologischen Ansätzen machen.

Wir haben einen Abschnitt über die Behandlung von Rückfällen. Was ist ein Rückfall? Und wann sollte eine Rückfallbehandlung angeboten werden?

Und schließlich identifizieren Sie einige Prioritäten für die zukünftige Forschung.

OK, zum Schluss habe ich Ihnen einige vorläufige Schlussfolgerungen aus unserer Metaanalyse gezeigt, die den Einsatz von Steroiden, Antibiotika und insbesondere Natriumvalproat bei den symptomatischen Behandlungen zu unterstützen scheinen.

Wir schreiben das also gerade zur Veröffentlichung auf und es gibt noch viel mehr, was wir in diesem Datensatz abfragen können. Ich habe also einen Studenten, der einige Zusammenhänge zwischen psychiatrischen und neurologischen Symptomen untersuchen wird.

Der voraussichtliche Zeitplan für die Erstellung dieser Richtlinie ist hoffentlich Ende des Jahres und wir werden dem Expertengremium bald die erste Runde von Stellungnahmen vorlegen.

Vielen Dank an alle Menschen, die gemeinsam daran gearbeitet haben. Es war eine sehr kooperative Zusammenarbeit. Vielen Dank an die Menschen, die mir die Zeit für diese Arbeit finanzieren.

[Nadine]
Danke, Mike. Das war wunderbar. Es ist eine sehr, sehr spannende Arbeit. Und haben die Teilnehmer bitte Fragen?

[Michael]
Ich wollte nicht der Erste sein, aber ich werde es tun.

Mich interessierten die Daten über die Herkunft der Papiere, und es gibt im Grunde drei große Gebiete: die Vereinigten Staaten, die Türkei und Brasilien, die viele Informationen produzieren.

Haben Sie darüber nachgedacht, die Analyse ohne das eine oder andere dieser Länder zu betrachten? Denn ich vermute, dass es dort eine Gewichtung bestimmter Gesundheitssysteme und bestimmter Denkweisen gibt, und ich kann mir vorstellen, dass die drei Länder recht unterschiedliche Gesundheitssysteme haben und wir vorhin darüber gesprochen haben, dass sicherlich psychiatrische Probleme mehr oder weniger aufgegriffen werden, je nachdem, was die Leute sehen. Daher würde mich interessieren, ob es möglich oder sinnvoll ist, ein Land herauszuschneiden und zu sehen, welchen Unterschied es macht.

[Michael Eyre]
Ja, ich würde den Punkt auf jeden Fall verstehen, das wäre interessant. Das Problem bei der Regression besteht darin, dass man sich immer davon abhält, es zu oft zu tun, denn dann besteht die Versuchung, einfach sein Lieblingsergebnis auszuwählen.

Aber es wäre interessant, sich das anzusehen.

[Nadine]
Ich fand es ziemlich traurig, als wir die systematische Überprüfung durchführten, denn in Brasilien und Israel ging es eher darum: Wer sich die Behandlung leisten konnte, bekam sie. Und ich finde das ziemlich traurig. Wir hatten also einige Unterlagen, in denen es etwa 360 Menschen mit Sydenham-Syndrom gab, die diese Pflege aber alle privat bezahlt hatten. Und es ist sehr interessant, auf der ganzen Welt die verschiedenen Fallstudien und Behandlungen zu betrachten.

[Tamsin]
Ich habe keine kniffligen Fragen. Eigentlich wurde mir nur gesagt, dass ich mehr über den enormen Arbeitsaufwand nachdenke, der in das, was Sie geleistet haben, geflossen ist.

[Michael Eyre]
Es war nicht nur ich, es war ein Team.

[Tamsin]
Ich bin sehr beeindruckt. Nun, Sie und das Team, aber ja.

[Michael]
Es ist sehr erfrischend, heute die Patientengeschichte von Callum zu hören. Nachdem ich so lange damit verbracht habe, Patienten als Zeilen in der Tabelle anzustarren, ist das wirklich schön.

[Karljowan]

Wir haben eine Frage zur Bestätigung der Diagnose Sydenham-Chorea. Wie wichtig und wie sehen Sie die Streptokokken-Titer in der Serologie? Wie wichtig ist das für die Diagnose?

Ich habe in der Literatur gesehen, dass der Prozentsatz positiver Titer zwischen 7 und 80% schwankt, und wie ist Ihre Meinung dazu, dass es etwa 20% geben könnte, die keine positiven Titer zeigen? Was ist Ihre Meinung und Erfahrung zu diesem Thema?

[Michael Eyre]
Mein persönlicher Standpunkt, und ich interessiere mich für den Standpunkt anderer, ist, dass es nicht unbedingt erforderlich ist, man muss keine positiven Titer haben, um die Diagnose zu stellen. Es ist unterstützend und bedeutet wahrscheinlich, dass Sie weniger andere Tests durchführen können, aber Sie können auf jeden Fall Patienten haben, bei denen keine Anzeichen einer Streptokokkeninfektion vorliegen. Aber Sie haben ein völlig klares klinisches Bild und andere Tests, die andere Diagnosen ausschließen. Es ist also überhaupt nicht unbedingt erforderlich.