Una collaborazione internazionale per concordare le migliori pratiche in CS: il progetto Delphi

Dott. Michael Eyre, ricercatore clinico presso il King's College di Londra e neurologo pediatrico consulente onorario presso l'Evelina London Children's Hospital, Regno Unito

“Mi sono formata in Scienze Naturali all'Università di Cambridge e in Medicina al King's College di Londra, laureandomi nel 2008. Ho completato la formazione specialistica in neurologia pediatrica al Great Ormond Street Hospital for Children e all'Evelina London Children's Hospital. I miei interessi clinici e di ricerca riguardano la neurologia acuta, il neuroimaging e la neuroinfiammazione nei bambini. Sono finanziato da Action Medical Research e dalla British Pediatric Neurology Association per sviluppare tecniche avanzate di risonanza magnetica per l'encefalite autoimmune nei bambini e nei giovani. Faccio parte di un gruppo collaborativo internazionale che sviluppa le linee guida di consenso definitive per la diagnosi e la gestione della corea di Sydenham.

Trascrizione

[Michael Eyre]
Grazie per l'invito a parlare ed è stato un piacere ascoltare gli altri discorsi e questa è la cosa bella del piccolo gruppo. Ottieni discussioni molto più fluide e spero che continui.

Non ho alcuna rivelazione, sono finanziato nella mia ricerca da due enti di beneficenza.

Quindi chiaramente la maggior parte di ciò di cui stiamo discutendo oggi è come possiamo prenderci cura al meglio dei pazienti con la corea di Sydenham e, come ha detto Tamsin nel suo discorso, userò la parola "paziente". E sai che stava dicendo che è a disagio nell'usare la parola casi, ma è semplicemente troppo prolisso per dire "persone colpite da ..." tutto il tempo. Quindi userò la parola "paziente". Spero che le persone lo trovino OK.

Quindi questa piramide è ordinata in base a quanto sono rigorosi i metodi degli studi. Nel mezzo ci sono questi "studi primari" di cui il gold standard per la valutazione dei trattamenti è il studio di controllo randomizzato, e poi hai "studi secondari" che sommano i risultati di questi altri studi.

E così nella corea di Sydenham e in altre malattie rare, semplicemente non abbiamo molti studi di controllo randomizzati, e se li facciamo, spesso sono un numero piuttosto piccolo di pazienti. Abbiamo alcuni studi osservazionali ben progettati e quelli sono davvero importanti. Ma quello che abbiamo principalmente sono molti casi clinici e serie di casi in cui non c'era un progetto di studio specifico ma sono comunque informazioni importanti e ce ne sono molte.

Quindi la prima cosa di cui parlerò oggi è un progetto in cui stiamo cercando di raccogliere tutti questi dati insieme in un meta analisi cercare di estrarre più informazioni che possiamo da esso; e poi nella seconda parte del discorso parlerò di come stiamo cercando di sviluppare una linea guida in cui riassumeremo tutti questi diversi tipi di prove.

Quindi prima parte. Quindi questo è il gruppo di persone che ha lavorato su questo. Lo abbiamo già fatto in precedenza nell'encefalite da anticorpi del recettore NMDA, che è una specie di encefalite autoimmune e altre malattie rare.

Quindi essenzialmente l'idea è di prendere tutti i casi clinici che siano mai stati pubblicati, e inserire ogni paziente come una riga separata in un database, e poi porre alcune domande su quel nuovo set di dati.

E in questo particolare studio, dove, prima di tutto, sto solo cercando di descrivere le caratteristiche e il tipo di gestione che è stata usata nella corea di Sydenham nel corso degli anni, e poi, in secondo luogo, stiamo esaminando le associazioni statistiche all'interno di quei dati , che potrebbe darci indizi su ciò che prevede l'esito per i singoli pazienti, in base alle loro caratteristiche cliniche e ai trattamenti che hanno ricevuto. Quindi, in particolare, eravamo interessati a quali fattori sono associati a quanto tempo impiega la corea a risolversi. E nel primo episodio siamo interessati a quali fattori potrebbero prevedere se avrai o meno una ricaduta.

Quali fattori sono associati al tuo risultato funzionale? E spiegherò cosa intendo con questo tra un momento. E quali fattori potrebbero essere associati al tuo esito psichiatrico finale?

Quindi facciamo una revisione sistematica della letteratura. In realtà abbiamo cercato più database diversi da quello (e l'aiuto di Emmanuela è stato davvero importante per navigarlo), ma gli articoli principali sono stati recuperati da Pubmed ed Embase. Quindi, quando inserisci questa ricerca, ottieni un sacco di risultati e hai bisogno di aiuto per leggere tutti quegli articoli, o almeno per esaminarli per vedere quali saranno rilevanti. Ecco perché abbiamo bisogno di questo team di persone che ci aiutino. E poi da questi articoli estraiamo casi di corea di Sydenham in cui hanno fornito i dati dei singoli pazienti. Quindi hanno descritto un caso clinico per un paziente con una particolare età e sesso ed è chiaro che stanno fornendo dati su un singolo paziente e poi li inseriamo nel nostro set di dati combinato. Ma dobbiamo fare affidamento principalmente sul fatto che gli autori abbiano fatto la diagnosi corretta della corea di Sydenham Abbiamo escluso alcuni altri casi storici in cui sembrava che la diagnosi non fosse corretta.

Una volta ottenuto quel set di dati, selezioniamo i casi che soddisfano una di queste definizioni di risultato, e questo è ciò che sarà l'input per i test statistici. Quindi la ricaduta è abbastanza semplice: se si tratta di un paziente in cui ha riportato una ricaduta, allora possiamo inserirlo in quella categoria. Ma per classificarli come non avendo avuto delle ricadute, selezioniamo solo i pazienti che hanno avuto almeno 24 mesi di follow up.

Risultato funzionale valutiamo con il punteggio della scala Rankin modificato, quindi qui il verde è il buon risultato e il rosso è il cattivo risultato. Quindi è così che l'abbiamo separato. Puoi vedere che questo è un sistema di punteggio piuttosto grezzo, ma non puoi davvero applicare qualcosa di più dettagliato di questo ai casi clinici. Ed è abbastanza ponderato verso la mobilità. Quindi il più grave riguarda principalmente la tua capacità di mobilitarti in modo indipendente.

 Abbiamo anche esaminato l'esito psichiatrico, che è stato semplicemente definito come se il paziente avesse ancora sintomi psichiatrici e comportamentali in corso al follow-up finale; e per il "risultato funzionale e psichiatrico", stiamo solo guardando i pazienti che hanno avuto almeno sei mesi di follow-up perché ovviamente se guardi a un mese, sono ancora nell'episodio acuto e non puoi davvero disegnare qualsiasi conclusione su questo essere un risultato.

Quindi queste sono le variabili di esito così come la durata della corea. E poi siamo interessati agli effetti di tutti questi diversi fattori di trattamento clinico su queste variabili di esito. E così per quello usiamo modellazione di regressione, che inserisce tutte queste variabili predittive in un modello insieme a un risultato in modo da poter separare gli effetti indipendenti di tali fattori. Quindi queste sono le cose che abbiamo visto:

• età e sesso,
• se provieni da un paese con un rischio di febbre reumatica alto o basso,
• presenza di disturbi neuropsichiatrici preesistenti,
• altre malattie autoimmuni,
• se c'erano prove di una precedente infezione da streptococco al primo episodio di corea di Sydenham,
• alcune delle tue caratteristiche cliniche (cercando di catturare alcuni elementi di gravità durante il primo episodio acuto),
• se i pazienti hanno avuto altre complicazioni di febbre reumatica, e
• i principali trattamenti. Esamineremo quell'elenco tra un momento. Lo mostrerò nei risultati.

Quindi abbiamo recuperato circa oltre 300 articoli che contenevano i dati dei singoli pazienti. E da questo otteniamo 1,5 mila pazienti. Alcuni di questi pazienti risalgono fino al 19° secolo perché questa in realtà ha una storia molto lunga di essere una condizione riconoscibile.

Questa è l'unica diapositiva in cui vi mostrerò i dati di tutta quella coorte, perché penso che sia abbastanza interessante osservare queste tendenze storiche. Quindi puoi vedere che ciò che non è realmente cambiato nel corso degli anni è che la corea di Sydenham tende in media a colpire i bambini in età scolare e un'età media di circa 10 anni e ci sono più femmine che maschi colpiti, ma ciò che è interessante con la febbre, io penso che passerò alla parte successiva di questa diapositiva perché queste due cose sono collegate.

Quindi quello che puoi vedere è che dopo la seconda guerra mondiale gli antibiotici sono diventati disponibili e l'uso di antibiotici è costantemente aumentato da allora, quindi ora quasi tutti i pazienti sono trattati con antibiotici, e puoi vedere che quello che era il più delle volte una malattia febbrile durante la presentazione acuta con la corea, questo è adesso non il caso. E quindi penso che lo attribuiremmo probabilmente agli antibiotici e poi in questi altri grafici puoi vedere quando sono diventati disponibili altri trattamenti. Quindi stiamo assistendo a molti casi clinici di pazienti trattati con aloperidolo negli anni '60 e '70 e poi con valproato di sodio negli anni '70 e '80.

Poi le immunoterapie più recentemente, ma in realtà ci sono ancora un numero piuttosto basso di pazienti in questo set di dati a cui sono state somministrate immunoglobuline o plasmaferesi.

Sto osservando alcuni dei risultati che ci interessano. Curiosamente, sembra che la durata media della corea al primo episodio sia più a lungo negli ultimi decenni. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che forse avevano una soglia diversa per quando dicevano che la corea si era risolta in passato. È abbastanza difficile essere sicuri di quei vecchi casi.

Penso che il tasso di ricaduta forse storicamente fosse leggermente più alto di quanto non sia ora e sembra che il numero di casi in cui hanno disabilità al follow-up finale sia certamente inferiore rispetto al passato.

Quindi, per il resto di questi dati, sto solo mostrando i casi che si sono verificati dopo il 1945. L'abbiamo scelto perché quello era l'anno in cui la penicillina è diventata ampiamente disponibile, quindi tutti gli altri dati che vi mostrerò escludono quei casi molto storici.

Questa è la distribuzione per età tra quei casi, e questo è chiaramente in linea con ciò che sappiamo di questa malattia, che è principalmente una malattia dell'infanzia, e principalmente dell'infanzia in età scolare. Pochissimi hanno esordio in età adulta.

Abbiamo raccolto casi da 50 paesi, mostrando qui solo i primi 20 paesi, quindi Brasile, Turchia, Italia e Stati Uniti dominano questo set di dati.

Quindi quali erano le caratteristiche della corea di Sydenham nel primo episodio? Poco più della metà presentava alcuni sintomi di infezione prima della corea di Sydenham e come sappiamo si trattava principalmente di faringite, in media 8 settimane prima dell'inizio dei sintomi neurologici e psichiatrici.

E 91% di questi pazienti sono stati ricoverati in ospedale per una degenza media di 21 giorni in ospedale.

Esaminando alcuni dei sintomi, e penso che questi siano probabilmente sottostimati perché è difficile dire in un case report se non menzionano un sintomo, devi prendere una decisione se presumere che fosse veramente assente o che semplicemente non ne hanno parlato. E penso che probabilmente sottovalutiamo la frequenza di alcuni di questi sintomi a causa di questa limitazione. Ciò nonostante, 70% dei pazienti presentava una compromissione della capacità di camminare, incluso 34% non poteva camminare affatto o senza assistenza.

2/3 avevano una manipolazione degli oggetti compromessa, quindi capacità di usare le mani e gli arti superiori.

64% di questi avevano sintomi psichiatrici e ho appena elencato a destra i sintomi psichiatrici più frequenti. E penso che questo sia molto in linea con i colloqui che abbiamo avuto oggi. Anche se ancora una volta probabilmente una sottostima perché solo in un terzo di quei pazienti hanno menzionato una valutazione da parte di uno specialista della salute mentale nel caso clinico.

62% dei pazienti presentava problemi di parola, incluso il 3% che era completamente incapace di parlare, emettere suoni vocali e circa 1/4 aveva problemi di masticazione e deglutizione, incluso 16% che necessitava di alimentazione nasogastrica.

Passiamo ai trattamenti. 86% dei pazienti hanno ricevuto antibiotici, quindi ricorda, questi sono casi che risalgono al 1945, ma negli anni più recenti, è più vicino a 100%.

26% dei pazienti hanno ricevuto terapie immunitarie, di gran lunga le più frequenti sono state i corticosteroidi.

E farmaci sintomatici, quindi farmaci per curare la corea oi sintomi psichiatrici, piuttosto che immunoterapie e antibiotici, e di gran lunga i più frequenti erano l'aloperidolo e il valproato di sodio.

Quindi ciò che questa figura mostra sono i dati che abbiamo raccolto su ciò che la persona che ha segnalato il caso ha affermato di ritenere fosse il beneficio del farmaco. Quindi questo è molto aneddotico e basandosi su non sappiamo quali criteri usano per determinare se questi farmaci fossero efficaci o meno. Ma se il giornalista dice che loro, ad esempio, bloccanti dei canali del sodio (principalmente carbamazepina), "abbiamo dato carbamazepina con buon effetto", allora questo è ciò che viene mostrato nell'elemento verde di ogni barra. Se dal case report non era chiaro se ci fosse o meno un vantaggio, questo è nella sezione grigia. E se hanno detto che abbiamo dato carbamazepina e non ci sono stati benefici, allora quella è la sezione rossa di queste barrette. E poi quello che mostrano gli asterischi è dove ci sono differenze significative tra le diverse classi di farmaci.

Quindi puoi vedere che i bloccanti dei canali del sodio e gli antistaminici erano più frequentemente associati a un'impressione di beneficio nei casi clinici, sebbene si tratti di un numero piuttosto piccolo di pazienti da alcuni articoli rispetto al valproato di sodio e all'aloperidolo, che sono stati somministrati a molti di più pazienti.

Guardando alcuni dei dati descrittivi sui risultati che ci interessano, 86% dei pazienti ha avuto una risoluzione completa della corea dopo il primo episodio - e penso che l'avvertenza qui sia che in molti casi il follow-up forse non lo era abbastanza a lungo per arrivare al punto di pieno risoluzione.

La durata media della corea era di tre mesi, ed è quello che mostra questo grafico. Quindi puoi vedere che quando scendi a 50% e se tracci una linea orizzontale da 50%, scendi a tre mesi. Se vuoi sapere quanti pazienti hanno ancora la corea a 12 mesi, ad esempio, vai a sinistra e vedi che 20% o meno. Avendo ancora una corea persistente a 12 mesi, penso che questa sia probabilmente una sovrastima in realtà perché i pazienti che hanno una corea persistente hanno maggiori probabilità di essere mantenuti nel follow-up.

Se guardiamo alle ricadute, è stato riportato che 1/3 di questi pazienti ha avuto almeno una ricaduta e un numero piuttosto piccolo di pazienti ha molte ricadute.

E al follow-up finale il punteggio medio della signora era 0, quindi significa "nessuna disabilità", nessun sintomo e il massimo era quattro. Quindi non ci sono pazienti che erano ancora costretti a letto o che erano morti al follow-up finale, su 1200 pazienti, quindi penso che sia un messaggio piuttosto rassicurante.

E 6% presentava sintomi psichiatrici e comportamentali in corso al follow-up finale, almeno sei mesi dopo l'esordio. E 3% aveva problemi di rendimento scolastico cognitivo. Penso che questa sia un'enorme sottostima. E ancora, penso che queste cose non siano menzionate nei casi clinici. E quindi questa è la limitazione di questo tipo di dati.

OK, quindi finalmente ti mostrerò i risultati dei modelli multivariabili, quindi tornerò a queste domande che ci interessano. La prima era che volevamo sapere quali fattori di trattamento clinico erano associati al durata della corea al primo episodio.

Quindi, senza voler entrare troppo nei dettagli, la linea al centro è il tipo di linea di equilibrio. Quindi quella variabile non ha alcun impatto sul tuo risultato se sei su quella linea zero. Quindi il quadrato è la stima centrale dell'effetto di quella variabile e le braccia sono l'intervallo di confidenza 95%. E sto solo mostrando le variabili che sono significative a quella soglia di confidenza 95%. Quindi, sebbene abbiamo inserito molte variabili nel modello, queste sono quelle significative con un effetto su questo risultato.

E quindi quello che puoi vedere è che l'immunoterapia è stata associata ad una maggiore risoluzione della corea durante il trattamento con l'immunoterapia [log hazard ratio 0,35], e altri trattamenti non erano significativi per questo; e la presenza di cardite/valvulite era associata alla maggiore durata della corea [log hazard ratio 0,4].

La domanda successiva che ci interessava era cosa potesse predire la ricaduta.

Quindi, di nuovo, è lo stesso tipo di trama dove 0 significa che non influenza il risultato in entrambi i casi e il rosso è cattivo e il verde è buono. Quindi i pazienti che avevano artrite/artralgia (coinvolgimento articolare) nella loro febbre reumatica avevano maggiori probabilità di avere ricadute, e i pazienti che avevano ricevuto aloperidolo avevano maggiori probabilità di avere ricadute.

Dal lato positivo, stranamente, i pazienti che avevano problemi di parola durante il primo episodio lo erano meno probabilità di avere ricadute. I pazienti che sono stati trattati con steroidi, valproato di sodio, antibiotici avevano meno probabilità di avere ricadute.

Una cosa che dovrei dire qui è che, come ho detto, l'IVIG [immunoglobulina] e lo scambio plasmatico sono stati usati in un numero molto piccolo di pazienti, e molti dei trattamenti sintomatici sono stati usati in un numero molto piccolo di pazienti, quindi ciò significa che spesso si limitano a non raggiungerà significatività statistica. E quindi è meno probabile che ottengano risultati significativi quando sono stati utilizzati solo in un numero limitato di pazienti.

La terza cosa che ci interessava erano i risultati funzionali. Questo era il punteggio della scala Rankin modificata.

E abbiamo scoperto che le persone che hanno avuto un esordio adulto della corea di Sydenham avevano maggiori probabilità di avere un esito sfavorevole, e c'era un'associazione tra aver ricevuto aloperidolo e avere un esito sfavorevole. E le femmine hanno avuto un risultato migliore.

E infine, siamo interessati all'esito psichiatrico. Quindi questo era: "hai sintomi psichiatrici in corso al follow-up finale?" E le associazioni con sintomi psichiatrici in corso erano l'aver ricevuto clorpromazina durante l'episodio acuto di SC e, ovviamente, l'aver avuto sintomi psichiatrici/comportamentali durante l'episodio acuto e il provenire da un paese o una comunità con un alto rischio di febbre reumatica.

E l'associazione con un buon risultato psichiatrico stava ricevendo steroidi.

OK, quindi questo è solo un riassunto di questi risultati, ma una specie di trattamento saggio, quindi l'immunoterapia è stata associata alla durata più breve della corea e gli steroidi sono stati associati a minori probabilità di ricaduta e maggiori probabilità di un buon risultato psichiatrico. Qui, per coloro che non sono accademici, il valore P è la probabilità che questo risultato possa essersi verificato solo per caso e il valore P è inferiore a 0,05, che generalmente consideriamo significativo.

Gli antibiotici erano associati a una ridotta probabilità di recidiva e anche il valproato di sodio era associato a una ridotta recidiva.

L'aloperidolo è stato associato a un aumento delle ricadute e maggiori probabilità di scarso esito funzionale e la clorpromazina è stata associata a maggiori probabilità di scarso esito psichiatrico.

Quindi la nostra conclusione principale è che questo fornisce un supporto per steroidi, antibiotici e valproato di sodio nella corea di Sydenham.

Quindi questo è un po' il buono, il brutto e il cattivo, e il brutto è davvero importante. Il brutto sono i limiti, e principalmente riguarda il tipo di dati da cui abbiamo raccolto questo set di dati. Quindi conosciamo il bias di pubblicazione: i case report potrebbero non essere rappresentativi dell'intera popolazione di pazienti che hanno avuto la corea di Sydenham. E la nostra valutazione dell'esito è piuttosto grossolana perché non possiamo applicare retrospettivamente una scala psicometrica, quindi probabilmente è per questo che abbiamo un numero piuttosto piccolo di pazienti che in realtà sembrano avere un esito negativo.

E penso che sia davvero importante anche riconoscere che non stiamo catturando tutte le sottili differenze tra i pazienti, che potrebbero co-variare con i loro trattamenti. Quindi i pazienti che ricevono aloperidolo probabilmente avevano sintomi psichiatrici molto più gravi rispetto ai pazienti che non lo facevano. E forse è quell'associazione che sta guidando i risultati che stiamo vedendo. Quindi questi avvertimenti sono importanti.

Quindi passerò all'altro elemento del discorso, ovvero parlare del nostro processo per lo sviluppo di una linea guida per il consenso. Quindi i dati che ho appena mostrato saranno uno degli input per questo. Ma altrettanto importante di tutti gli altri tipi di prove pubblicate che sono già disponibili.

E naturalmente, anche quando pratichiamo la medicina basata sull'evidenza, non si tratta solo di guardare i dati pubblicati. Si tratta di integrarlo con il giudizio clinico di esperti e con la comunità e i pazienti della corea di Sydenham, che ci dicono cosa è importante per loro.

E il processo che dobbiamo guidare è chiamato a Processo Delfi. Quindi, in breve, hai un comitato direttivo e questi sono i nomi nella parte superiore dello schermo. E abbiamo invitato un comitato di valutazione di esperti. Quindi ci saranno una ventina di esperti sulla corea di Sydenham da tutti i continenti del mondo. Tranne l'Antartide, credo.

E definiremo quali pensiamo siano i problemi e svilupperemo un questionario e poi invieremo quel questionario, chiedendo a tutti nel Comitato di esperti di votare sul loro accordo con dichiarazioni diverse. E poi guardi i risultati iniziali e poi raffini le affermazioni e ripeti quel processo. E poi alla fine hai un incontro di persona (o forse un incontro virtuale) per raggiungere un consenso finale, e poi produci un rapporto e una linea guida basata su quello. Quindi questo è un processo che abbiamo fatto per l'encefalite da anticorpi del recettore NMDA, e penso, spero che il risultato sia abbastanza utile per i pazienti e le famiglie, perché ottieni affermazioni abbastanza concrete su come la condizione dovrebbe essere gestita.

E potete vedere la percentuale di esperti che sono d'accordo con ciascuna di queste affermazioni, e questo può essere molto utile da mostrare, da dare a persone che potrebbero non essere così esperte nella malattia, per mostrare, guardate, questo è ciò che ci si aspetta. Questo è il gold standard per questa malattia.

Finora siamo arrivati a questo punto del processo Delphi, abbiamo sviluppato la prima serie di domande, ma non sono ancora state poste agli esperti. Quindi per quel motivo. Non sono in grado di mostrarvi gli elementi specifici, ma vi mostrerò alcuni dei temi, le sezioni che saranno su quel questionario e l'obiettivo generale di questo.

Quindi, la parte relativa alla "definizione del problema" è:

• affermare affermazioni chiave sulla storia naturale e le caratteristiche cliniche della corea di Sydenham,
• per affermare le intuizioni chiave della revisione sistematica che vi ho appena mostrato, insieme agli altri tipi di prove che abbiamo per i trattamenti,
• fornire indicazioni sull'approccio migliore per valutare la corea di Sydenham e seguire i bambini con la corea di Sydenham,
• per identificare le aree in cui abbiamo una particolare necessità per la ricerca futura.

OK, quindi penso ci siano 12 sezioni. Quindi la prima sezione riguarda solo lo stabilire un accordo su cosa sia la corea di Sydenham. E in generale il contesto in cui si giunge alla diagnosi.

La seconda sezione affronterà quali professionisti dovrebbero essere coinvolti nella cura di un paziente con la corea di Sydenham, e quindi, sai, non solo neurologi pediatrici e pediatri, ma forse anche cardiologi, psicologi e psichiatri.

La sezione successiva riguarderà le caratteristiche cliniche tipiche della corea di Sydenham ei sintomi tipici.

Quali strumenti di valutazione sono raccomandati per l'uso nei pazienti con corea di Sydenham e quali altri tipi di valutazione come lo screening cardiaco?

Nella quinta sezione, cercheremo il consenso sull'approccio all'indagine, che penso debba essere piuttosto sfumato. Non tutti hanno bisogno di una puntura lombare in queste condizioni e quindi sarà interessante cercare di trovare un accordo.

La sezione successiva riguarderà le dichiarazioni sull'approccio generale alla gestione. Quindi quali sono gli obiettivi della gestione, che tipo di informazione e di educazione devono essere fornite alle famiglie?

Che tipo di adattamenti devono essere apportati alla scuola? Che tipo di accesso dovrebbe essere disponibile per la riabilitazione? E, sai, terapie multidisciplinari.

E la sezione successiva riguarderà il trattamento antibiotico. Mi aspetto che questo sarà il modo più semplice per raggiungere il consenso. Non è affatto controverso.

L'immunoterapia è molto più contestata e quella sarà una sezione più interessante su cui cercare di ottenere consenso.

Forniremo anche raccomandazioni su altri farmaci, farmaci sintomatici. Qualcosa di cui in realtà non ho parlato prima nei dati: ti stavo solo mostrando i dati sull'efficacia, ma non stavo parlando affatto dei rischi, e quindi ovviamente, nella pratica clinica, mettiamo insieme queste due cose.

Gestione dei sintomi psichiatrici. È importante sottolineare che faremo una dichiarazione sugli interventi psicologici prima di una dichiarazione sugli approcci farmacologici.

Abbiamo una sezione sulla gestione delle ricadute. Cosa costituisce una ricaduta? E quando offrire un trattamento per una ricaduta?

E infine identificare alcune priorità per la ricerca futura.

OK, quindi in conclusione ti ho mostrato alcune conclusioni preliminari della nostra meta-analisi, che sembrano supportare l'uso di steroidi, antibiotici, e in particolare tra i trattamenti sintomatici, il valproato di sodio.

Quindi lo stiamo scrivendo per la pubblicazione al momento, e c'è molto di più che possiamo interrogare all'interno di quel set di dati. Quindi ho uno studente che esaminerà alcune delle relazioni tra i sintomi psichiatrici e neurologici.

La tempistica stimata per la produzione di questa linea guida è, si spera, entro la fine dell'anno e presto presenteremo il primo giro di dichiarazioni al gruppo di esperti.

Grazie per tutte le persone che ci hanno lavorato insieme, è stato molto collaborativo e grazie alle persone che finanziano il mio tempo per fare questo lavoro.

[Nadine]
Grazie, Mike. Che è stato meraviglioso. È un lavoro molto, molto eccitante. E quindi qualche domanda da parte dei partecipanti per favore?

[Michael]
Non volevo essere il primo, ma lo farò.

Mi interessavano i dati sull'origine dei giornali, e fondamentalmente hai tre grandi aree: Stati Uniti, Turchia e Brasile, che producono molte informazioni.

Hai pensato di provare a guardare l'analisi senza l'uno o l'altro di quei paesi? Perché suppongo che ci sia una ponderazione per particolari sistemi sanitari e particolari modi di pensare, e immagino che i tre paesi abbiano sistemi sanitari abbastanza diversi e prima parlavamo di problemi psichiatrici che vengono rilevati più o meno in base a ciò che la gente vede. Quindi sarei interessato a sapere se è possibile o utile eliminare un paese e vedere che differenza fa.

[Michael Eyre]
Sì, certamente prenderei il punto, sarebbe interessante da fare. Il problema con la regressione è sempre impedirti di farlo troppe volte, perché poi c'è la tentazione di scegliere semplicemente il tuo risultato preferito.

Ma sarebbe interessante guardarlo.

[Nadine]
L'ho trovato piuttosto triste quando abbiamo fatto la revisione sistematica perché in Brasile e in Israele era, aveva più a che fare con, se potevi permetterti il trattamento, lo avevi. E penso che sia abbastanza triste. Quindi avevamo alcuni documenti in cui c'erano circa 360 persone con Sydenham, ma avevano tutti pagato privatamente per quella cura. Ed è molto interessante osservare in tutto il mondo i diversi studi di casi e trattamenti.

[Tamsin]
Non ho domande complicate. In realtà, mi è stato appena detto che stavo riflettendo di più sull'enorme volume di lavoro che è stato dedicato a ciò che hai fatto.

[Michael Eyre]
Non ero solo io, era una squadra.

[Tamsin]
Sono enormemente impressionato. Bene, tu e la squadra, ma sì.

[Michael]
È molto piacevole oggi ascoltare la storia del paziente da Callum, avendo appena trascorso così tanto tempo a fissare i pazienti come righe nel foglio di calcolo, in realtà è davvero bello.

[Karljowan]

Abbiamo una domanda per confermare la diagnosi della corea di Sydenham, quanto è importante e come vedi i titoli streptococcici, nella sierologia, quanto è importante per la diagnosi?

Ho visto in letteratura che la percentuale di titoli positivi differisce da 7 a 80% e qual è la tua opinione al riguardo, che potrebbero esserci circa 20% che non mostrano titoli positivi. Qual è la tua opinione ed esperienza su questo tema?

[Michael Eyre]
La mia opinione personale, e mi interessano le opinioni degli altri, è che non è essenziale, non devi avere i titoli positivi per fare la diagnosi. È di supporto e probabilmente significa che puoi fare meno altri test, ma puoi sicuramente avere pazienti negativi per qualsiasi evidenza di infezione streptococcica. Ma hai un quadro clinico completamente chiaro e altri test che hanno escluso altre diagnosi. Quindi non è affatto essenziale.