Storia della Corea di Sydenham

La corea di Sydenham (Sc), conosciuta anche come danza di San Vito o corea minore, è una malattia con una lunga storia. È stato suggerito che la condizione possa essere fatta risalire al 400 aC circa negli scritti del "padre della medicina" greco, Ippocrate (Quinn 1991). Nella storia più recente, la Sc è stata una patologia riconosciuta fin dal 17th secolo, quando il modello della malattia fu descritto dal medico inglese Thomas Sydenham. Nel corso delle 19th secolo, si cominciò a capire che la Sc faceva parte di una malattia che poteva colpire non solo il cervello (causando i caratteristici movimenti anomali) ma potenzialmente anche il cuore, le articolazioni e la pelle, la malattia ora riconosciuta come febbre reumatica (RF).

La RF è stata una delle principali cause di malattie in Europa e Nord America fino agli anni '50 e, con la Sc, ha attirato l'interesse di alcuni dei medici più famosi della storia – come descritto più avanti. Nell'ultimo secolo sia la RF che la Sc sono diventate molto meno comuni nel Nord America e in Europa al punto da non essere più al centro dell'interesse medico. La SC e la RF sono state identificate sempre più come una causa significativa di malattia e disabilità a lungo termine in altre parti del mondo, ma fino a poco tempo fa questo aveva ricevuto relativamente poca attenzione da parte dei ricercatori.

Sebbene queste malattie siano diventate rare in molti paesi in cui erano precedentemente diffuse, le ragioni di ciò non sono ben comprese: potrebbero essere i cambiamenti ambientali, i batteri responsabili (streptococco) stessi che cambiano in modo fondamentale o l’uso diffuso di antibiotici ( Carapetis 2016).

In Europa e Nord America nel diciannovesimo secolo, quando furono gettate molte delle basi della medicina moderna, i disturbi mentali e neurologici nelle persone erano spesso associati a un’infezione sottostante. La sifilide fu una delle principali cause di ricovero per infermità mentale negli anni 19th secolo (Swayne 2018) e la tubercolosi (Tb, nota anche come tisi) erano comuni nei manicomi e allo stesso modo erano visti come un fattore causale (Clouston, 1864). Il disturbo emotivo ("mania") spesso associato alla corea potrebbe anche essere inteso come un problema di salute mentale causato da un'infezione. Nel ventesimo secolo le condizioni batteriche che potrebbero portare a malattie mentali oltre che fisiche sono state meglio comprese e diagnosticate, e ora vengono trattate (e in alcuni casi anche prevenute) con antibiotici. A differenza di quanto avviene con la tubercolosi e la sifilide, nella Sc il rapporto preciso tra infezione e sintomi viene compreso solo gradualmente.

La prima discussione riconosciuta e dettagliata di una condizione che assomiglia alla nostra moderna idea di Sc risale a seicento anni fa, quando Paracelso (medico svizzero, alchimista) indagò sulle cause di una condizione che era diventata nota come Danza di San Vito. San Vito (noto anche come San Guido, santo patrono dei ballerini, degli attori, dei comici e degli epilettici) era un martire romano, noto per i suoi poteri di guarigione. Da più di trecento anni nella zona attorno al Reno si registrano epidemie di balli incontrollabili, che a volte coinvolgevano centinaia di persone, ballavano per ore e crollavano (da qui, forse, c'è stata confusione con l'epilessia). Per questo furono avanzate varie spiegazioni soprannaturali. Queste "piaghe" tendevano a manifestarsi nel mese di giugno, nel periodo della festa di San Vito, il 15th Giugno. Che è anche vicino a 24th Giugno, festa di San Giovanni, patrono degli epilettici. C'è la tradizione di ballare davanti alla statua di San Vito nel giorno del suo santo. Guarigioni di massa furono segnalate nella cappella di San Vito in Alsazia nel 1278, il che potrebbe essere il motivo per cui la malattia fu associata al santo. (Parco 1990, Waller 2009)

Entro le 16th secolo, si discuteva sulle possibili cause di questa condizione, comprese cause morali o spirituali o una causa medica (dal "sangue surriscaldato", per esempio). (Pennant Rea 2018, Parco 1990). Dopo aver ripercorso un episodio particolarmente grave di 'peste danzante' scoppiato il giorno di San Giovanni (24 giugnoth) a Strasburgo nel 1518 Paracelso usò la terminologia medica "corea" (che significa danzare in greco) e riconobbe l'ansia e il riso involontario come parte della condizione. Cercò di differenziare le forme di corea causate dalla malattia (chorea naturalis) da quelle causate dall'immaginazione (chorea imaginativa) o dal desiderio sessuale nel 1564 (chorea lasciva). (Parco, 1990)) 

Una famosa immagine di un periodo simile e di una regione geografica vicina è stata realizzata dall'artista Pieter Bruegel il Giovane e denominata disegno delle "donne epilettiche di Molenbeek". Disegnati probabilmente intorno al 1560, i soggetti non sono tipicamente epilettici poiché quasi tutti sono coscienti. Molti vengono sostenuti, con entrambe le braccia tenute rigidamente lungo i fianchi, alcuni presentano anche una marcata torsione del collo: entrambi suggeriscono movimenti o tono muscolare anomali. L'iscrizione sotto l'immagine dice che si tratta di pellegrini che “devono ballare”, il che suggerisce che si trattasse di un esempio di “piaga danzante”, e che sperano di essere curati dalla “malattia di San Giovanni”, che di solito si pensa sia epilessia. Non ci si aspetterebbe che l’epilessia si verifichi durante epidemie o epidemie. È stato suggerito che ci fosse una sovrapposizione nel patrocinio delle malattie tra St Vitus e St John (Park, 1990).

Una teoria moderna delle "piaghe danzanti" del tardo Medioevo è stata quella di attribuirle all'avvelenamento epidemico da segale cornuta (causato da grano scarsamente immagazzinato), sebbene sia stato suggerito che ciò renderebbe impossibile ballare prolungatamente (Waller, 2009). Un'altra spiegazione legata alle specifiche condizioni sociali e culturali dell'epoca suggerisce che si sia verificata una forma di contagio psichico (isteria di massa) (Waller, 2009). Sono stati tracciati paralleli con il tarantismo, che è una condizione simile, in cui c'era la compulsione a ballare, piangere, tremare e ridere per giorni interi. Originariamente ritenuta causata da morsi di ragno, colpì individui o gruppi nell'Italia meridionale negli anni 15-17.th secoli. Naturalmente non è possibile sapere se qualcuno delle persone coinvolte nelle “piaghe danzanti” soffrisse di una forma di corea simile alla Sc che vediamo oggi.

Tommaso Sydenham (1624-1689) era un medico inglese del XVII secolo, originario del villaggio dal nome favoloso di Wynford Eagle, nel Dorset. Non era particolarmente famoso ai suoi tempi, nonostante la sua ricetta del Laudanum (oppio e sherry, con spezie [Stefano 2017]) e il suo pionieristico trattamento della malaria con il chinino (sotto forma di corteccia di china) (Williams 2006). Oltre a descrivere la corea di Sydenham, la sua fama risiede nella sua pretesa di mettere da parte le teorie speculative in medicina in un'epoca di ciarlataneria e nella sua enfasi sull'importanza dell'osservazione clinica. Gli storici successivi gli hanno dato il titolo di "Ippocrate inglese" (Ainstey 2011, Hajar 2016). Era anche onesto riguardo al valore (in alcuni casi) di “non fare nulla”.  

Sydenham dà sicuramente un’ottima descrizione (citato da English 1999)) di una condizione che sembra essere la Sc che riconosciamo oggi, la chiama “corea minore” –

“C'è una specie di convulsione, che colpisce i ragazzi e le ragazze dal decimo anno fino alla pubertà. Si manifesta dapprima con la zoppia o l'instabilità di una gamba, che il paziente trascina. La mano non può essere ferma per un momento. Passa da una posizione all'altra con un movimento convulso, per quanto il malato possa sforzarsi di contrastarlo. Prima di poter portare la tazza alle labbra, fa tanti gesti quanto un saltimbanco; poiché non lo muove in linea retta, ma ha la mano spostata di lato dagli spasmi, finché per qualche fortuna se lo porta finalmente alla bocca. Poi lo trangugia subito, così all'improvviso e così avidamente da sembrare che stia cercando di divertire gli spettatori.

Sydenham fornì anche una descrizione classica del “reumatismo”, la febbre acuta con malattia articolare che ora riconosciamo come parte della RF, ma non osservò corea e reumatismi manifestarsi nello stesso paziente (English 1999). Un'associazione della corea con i "reumatismi" fu fatta nel 1810 da Etienne Michel Bouteille, e dal 1831 Richard Bright, a Londra, aveva collegato sia la corea che la poliartrite febbrile con i "reumatismi". Questo punto di vista fu promosso dalla Sede tedesca che notò nel 1850 che 'per ogni due bambini reumatici ce n'è almeno uno che fa i lavori domesticicircuito integrato'. (Hajar 2016, Cardoso 2015). Il collegamento con i "reumatismi" (che includevano il rischio di malattie cardiache) ha contribuito a chiarire la corea come un tipo specifico di movimento involontario.

Il rischio di problemi cardiaci dopo la corea fu sempre più riconosciuto alla fine degli anni 19th secolo. Il termine febbre reumatica sostituì gradualmente il concetto di “reumatismi acuti”. Tuttavia, nel 1898, il legame tra la “malattia cardiaca reumatica” e la corea era ancora oggetto di discussione (Lomax 1996).

La Sc è solo una delle cause della corea e le altre cause furono gradualmente chiarite alla fine del XIX secolo. Pubblicato in America nel 1872, Il manoscritto iniziale di Huntington "Sulla corea", che descrive la corea ereditaria a cui sarebbe stato associato, riguardava principalmente altre condizioni, inclusa quella di Sydenham (Cardoso 2015). 

Il medico francese Charcot cercò di approfondire le diverse cause ma sembra non essere a conoscenza della forma ereditaria adulta, descritta da Huntington (Cardoso, 2005). Una delle pazienti di Charcot con corea all'ospedale Salpetriere, Jane Avril, divenne una ballerina al Moulin Rouge. Jane affascinò l'artista Henri de Toulouse Lautrec, ispirando diverse immagini famose. Il suo stile di danza era unico ("un'orchidea in preda alla frenesia") e si ritiene che si sia sviluppato in risposta al suo essere influenzato dalla danza di San Vito (Jones, 2011). Più recentemente, l'esperienza di Jane Avril è stata descritta in relazione alla sua infanzia violenta e alla sua esperienza di due anni in un reparto femminile adulto nella sua tarda adolescenza (Bonduelle, 1999).

Nel 1884 Charcot diede un incarico a Gilles de la Tourette (che diede il nome alla sindrome di Tourette), che era uno dei suoi studenti, di “risolvere il caos delle coree" ma il compito non fu portato a termine finché William Richard Gowers, un importante neurologo della Londra di fine Ottocento, non riunì la sua lunga esperienza nell'osservazione della Sc nei bambini con resoconti di forme di corea a esordio tardivo, corea in altri modelli patologici e corea psicogena (Cardoso 2015). William Osler in un libro sulla corea sottolinea che il termine comprende un'ampia gamma di diversi disturbi del movimento (Osler 1894, da Cardoso 2015); descrisse 410 casi di corea di Sydenham osservati a Filadelfia nel periodo dal 1876 e riconobbe la base infettiva della condizione e il collegamento con la malattia della valvola cardiaca. 

La corea fu una delle principali cause di ricovero ospedaliero dei bambini nel diciannovesimo secolo. La SC è stata la quarta causa più frequente di ricovero all'ospedale Great Ormond St (GOSH) tra il 1860 e il 1900 (e negli anni Ottanta dell'Ottocento era temporaneamente la seconda causa più frequente). Allo stesso modo, a Manchester, dove i bambini affetti da scarlattina, morbillo o pertosse venivano inviati in un ospedale separato per la cura della febbre a Monsall, l'ospedale pediatrico di Pendlebury riscontrava la corea più spesso di qualsiasi altra condizione tranne la tubercolosi (Lomax). Anche il ritardo nella diagnosi era un problema allora, come lo è adesso – “un bambino affetto da corea di Sydenham viene punito tre volte prima che venga fatta la diagnosi: una volta per irrequietezza generale, una volta per aver rotto le stoviglie e una volta per aver fatto le smorfie alla nonna”. [testo citato in Wilson, 1969]. Nel 1887, 45% di casi al GOSH avevano altri membri della famiglia colpiti. Avere in casa qualcun altro affetto anche lui è stato qualcosa che ha aiutato la diagnosi, in assenza di esami utili (Martino 2005).

Dato il decorso variabile della condizione, il ricovero ospedaliero potrebbe non essere stato strettamente necessario per tutti, ma un approccio cauto è stato giustificato dalle osservazioni di alcuni bambini che progredivano rapidamente dall’esordio della corea ai sintomi cardiaci e alla morte (English 1999). Un gran numero di bambini che guarivano con segni persistenti di malattia cardiaca venivano posti a letto per periodi prolungati, fino ad un anno (English 1999). Nel 1953 un pediatra americano, Berry Brazelton, pubblicò uno studio sulle difficili conseguenze emotive di questa esperienza, che si concludeva sottolineando la necessità di fornire ai bambini una comprensione fattuale della loro condizione per sostenere la loro capacità di far fronte alle restrizioni imposte.

Le idee sulle cause della sc sono cambiate con lo sviluppo della comprensione medica nel corso della storia. L'approccio di Paracelso alla "peste" di Strasburgo mostra i tentativi di separare la malattia dai problemi morali o spirituali. Nell'evoluzione delle conoscenze mediche si sono succeduti diversi concetti sugli squilibri dell'organismo e tutta una serie di teorie sul ruolo dell'ambiente (aria cattiva, o “miasma”) o dell'ereditarietà. La ricerca sulle cause infettive della Sc iniziò nel diciannovesimo secolo, ma fu solo negli anni '30 che i batteri noti streptococchi emolitici iniziarono a essere percepiti come una causa comune sia di RF che di Sc. (Lomax 1996). Nel 1874, Theodor Billroth, un chirurgo viennese che studiava la RF, identificò lo streptococco come un tipo di batterio che causa la scarlattina. Triboulet, Croyon (1897) Wesphal, Wassermann e Walkoff (1899) isolarono cocchi dal cuore e dal cervello di bambini morti di Sc e ARF (Cardoso 2015). Nel 1918 le specie di streptococchi furono divise in due gruppi A e B, successivamente si scoprì che lo Streptococcus pyogenes di gruppo A era generalmente presente in un'infezione alla gola prima dell'insorgenza di ARF e Sc. (Hajar, 2016). Non è ancora stato spiegato come l’infezione abbia portato alla malattia, ma si suggerisce che il trattamento potrebbe comportare l’uso di antibiotici. La comprensione dei processi autoimmuni e lo sviluppo di un modello robusto per la causa della Sc è stato compito di ricercatori più recenti e la storia non è ancora completa.

 

Le piaghe danzanti del Medioevo attirarono una serie di risposte da parte della Chiesa e dello Stato. Forse il più disastroso si verificò nel 1518 nell'episodio di Strasburgo studiato da Paracelso, dove furono impiegati ballerini professionisti e allestito un palco per incoraggiare gli afflitti, che causò una drammatica escalation del problema (Waller 2009). Altri primi tentativi di trattamento includevano il consiglio di Sydenham di sanguinare e spurgare, ma è probabile che il semplice rimedio del riposo e dell'evitamento dell'eccitazione emotiva e fisica sia stato utile. Nel 1876, un medico di Dundee, Thomas Maclagan, notò che poiché sia i reumatismi che i salici prosperavano in luoghi umidi, la malattia poteva rispondere alla salicina, un estratto della corteccia di salice (inglese 1999), che si dimostrò efficace contro la febbre e le malattie articolari ma meno efficace. per la corea. Dal 1875 in poi, la salicina e i relativi salicilati (che include l'aspirina) furono utilizzati nel trattamento acuto dei reumatismi e della corea, interrompendoli a favore di altri trattamenti sintomatici (come l'oppio) se si verificavano complicazioni cardiache (Lomax 1996).

Verso la fine degli anni ’30 fu dimostrato che i sulfamidici prevenivano le recidive della febbre reumatica, ma questi primi antibiotici non erano in grado di sradicare l’infezione acuta. Il loro uso diffuso in ambito militare fu presto seguito dallo sviluppo della resistenza ai farmaci (English 1999). Negli anni ’40, si dimostrò che il trattamento tempestivo della faringite streptococcica con la nuova penicillina antibiotica preveniva l’insorgenza dell’ARF e si cominciò a utilizzare la penicillina a lungo termine per proteggere le persone da ulteriori rischi di infezione.

I rimedi specifici per il disturbo motorio della corea erano vari e sedativi di vario tipo, compresi gli antistaminici, rimasero centrali nel trattamento dei casi più estremi finché, nella seconda metà del XX secolo, non emersero farmaci più specifici come gli antipsicotici e i farmaci antiepilettici con azione sui neurotrasmettitori cerebrali. Dopo i primi studi sui corticosteroidi, le immunoterapie sono ora diventate più ampiamente utilizzate per la corea.

 

La storia di Sc si intreccia con temi più ampi nella storia della malattia. Può essere fatto risalire a molti secoli fa. È stata una delle principali cause di malattie e morte infantili, ma il suo impatto sugli individui e sulle popolazioni è variato notevolmente. Il calo dell’incidenza della Sc rispecchia il declino del RF in molti paesi. Nel Regno Unito, negli anni '50, si notò che le infezioni streptococciche alla gola erano seguite da RF solo in 1% dei casi, indipendentemente dal fatto che fossero stati somministrati o meno antibiotici. La Sc, la corea associata alla RF, è stata nel tempo una caratteristica più o meno importante della malattia. Ciò evidenzia questioni in sospeso sui processi immunitari attraverso i quali l'infezione porta a una particolare forma di malattia e può essere una chiave per comprendere il crescente riconoscimento di condizioni neuropsichiatriche autoimmuni, senza caratteristiche di RF, che si verificano dopo un'infezione da streptococco (spesso descritta come "PANDAS" '). Seguendo l'ipotesi immunitaria, English (1999) suggerisce che questa variazione riflette un cambiamento nell'organismo con una minore esposizione dei componenti che potrebbero innescare una reattività crociata con il tessuto umano. La ricerca finora non ha stabilito una ragione per il cambiamento dell’impatto di Sc e RF nel tempo e in tutto il mondo.

Gli autori desiderano riconoscere le sintesi di idee degli autori precedenti citati di seguito, sottolineando in particolare il lavoro di Peter English e Thiago e Francesco Cardoso.

Ainstey P. La creazione dell'Ippocrate inglese. Med Hist 2011 ottobre 55(4):457-478. doi: 10.1017/s0025727300004944

Berry Brazelton T, Aspetti emotivi della febbre reumatica nei bambini. Giornale di Pediatria (1953) 43: 339-358.

 Bonduel M & Gelfand T, Isteria dietro le quinte: Jane Avril alla Salpetriere. Giornale di Storia delle Neuroscienze 1999; 8:1, 35, doi: 10.1076/jhin.8.1.35.1778

Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, Guillherme L, Karthikeyan G, Mayosi BM, Sable C, Steer A, Wilson N, Wyber R Zulker L. Febbre reumatica acuta e cardiopatia reumatica. Nat Rev Dis Primer 2, 15084 (2016) doi:10.1038/nrdp.2015.84

Cardoso T & Cardoso F, Corea: un viaggio attraverso la storia. Tremore Altro Ipercinetico Mov. 2015; 5 doi: 10.7916/D8WM1C98

inglese P, Febbre reumatica in America e Gran Bretagna: una storia biologica, epidemiologica e medica. 1999, Nuovo Brunswick, Rutgers University Press.

Hajar R, Febbre reumatica e cardiopatia reumatica, una prospettiva storica. Viste del cuore 2016; 17:120-6 doi: 10.4103/1995-705X.192572

Jones R, Toulouse-Lautrec al Courtauld: appena oltre il Moulin Rouge: Giornale britannico di medicina generale 2011; 61 (589):524 doi:10.3399/bjgp11X588565

LomaxER, Cure mediche. Storia medica 1996; 40 (S16): 91-106 doi: 10.1017/S0025727300072744

Martino D, et al. Sulle tracce della corea di Sydenham: documenti storici di un ospedale pediatrico britannico. Arco Dis Bambino 2005; 90:507-511 doi: 10.1136/adc.2004.057679

Osler W. Della corea e delle affezioni coreiformi. Londra: HK Lewis & Company, 1894. 

Parco RHR e Parco MP, La danza di San Vito: idee sbagliate vitali di Sydenham e Breughel. Giornale della Royal Society of Medicine 1990; 83, 512-515 https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/014107689008300814

Gagliardetto-Rea N, La peste danzante del 1518; La revisione del dominio pubblico 2018 https://publicdomainreview.org/essay/the-dancing-plague-of-1518/

Quinn R, La scarlattina e la febbre reumatica esistevano ai tempi di Ippocrate? Rassegne delle malattie infettive 1991; 13:123-4 https://doi.org/10.1093/clinids/13.6.1243

Stefano GB, Pilonis N, Ptacek R, Kream RM, Evoluzione reciproca della scienza degli oppiacei dal punto di vista medico e culturale. Med Sci Monit., 2017; 23: 2890-2896 https://doi.org/10.12659%2FMSM.905167

Swayne K, 'Strordinariamente arduo e irto di pericoli'; sifilide, Salvarsan e paresi generale dei pazzi. The Lancet Psychiatry2018: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpsy/PIIS2215-0366(18)30221-9.pdf

WallerJ, Una piaga dimenticata: dare un senso alla danza mania. The Lancet 2009; 373, 9664, 624-625

Williams AN, Medico, filosofo e pediatra: la pratica dell'assistenza sanitaria infantile di John Locke Arch Dis Child, gennaio 2006; 91(1): 85–89. doi: 10.1136/adc.2005.078162

Wilson SK. Neurologia, 2a ed. New York: Hafner 057679Stampa 1969