Trascrizione:

[Michael] OK. Bene, grazie per l'invito a parlare. È sempre un vero piacere parlare direttamente con i genitori di persone che sono state colpite da una patologia perché è un'opportunità anche per me di imparare da te.

Quindi sono un neurologo pediatrico all'Evelina di Londra. E non ho alcun interesse commerciale.

Il mio principale progetto di ricerca che ho portato avanti negli ultimi anni riguardava l'encefalite autoimmune. Quindi il lavoro sulla corea di Sydenham è stato una specie di progetto parallelo, ma davvero interessante e fruttuoso.

OK, dal punto di vista medico, come possiamo fornire la migliore assistenza ai pazienti affetti da corea di Sydenham? Dobbiamo sapere quali sono le prove.

Quindi questa piramide è una sorta di modo per visualizzare i diversi tipi di prove che possiamo ottenere dagli studi di ricerca clinica.

Quindi alla base ci sono studi che possono ancora essere molto preziosi, studi di laboratorio, ma che non coinvolgono alcun essere umano. Quindi dovremmo sempre stare molto attenti a estrapolare dagli studi sugli animali i benefici sugli esseri umani.

E poi ci sono un sacco di casi clinici, soprattutto per patologie che oggi sono piuttosto rare, come la corea di Sydenham. Abbiamo molti casi clinici in letteratura, ma in realtà si tratta di prove aneddotiche. E poi ci sono studi progettati per confrontare i bambini affetti da corea di Sydenham con controlli sani. E poi il gold standard per la ricerca primaria sono gli studi di controllo randomizzati in cui per test e interventi stiamo randomizzando i pazienti per ricevere l'intervento o per ricevere il controllo. E in realtà non ce ne sono molti nella Corea di Sydenham. In realtà ce ne sono tre ed erano piccoli studi.

E poi in cima alla piramide abbiamo la ricerca secondaria, che consiste nel mettere insieme diversi aspetti di altri progetti di ricerca che sono stati fatti, per cercare di sintetizzarli in una linea guida o in un riassunto di molti studi, che noi possono utilizzare per informare la nostra pratica.

Quindi, come ho detto, ce ne sono pochissimi nella corea di Sydenham. Non ci sono nemmeno molti studi osservazionali ben progettati. Ci sono molti casi clinici.

Quindi, nella prima parte di questo discorso, mostrerò alcuni dati provenienti da come abbiamo messo insieme tutte queste piccole serie di casi e rapporti di casi per analizzare insieme tutti quei pazienti.

E poi, nella Parte 2, vi darò un aggiornamento sui progressi che stiamo facendo sviluppando una linea guida di consenso internazionale, che mette insieme i dati di quella metaanalisi (una metaanalisi è un'analisi di molti studi precedenti e anche di tutti l'altra prova di alta qualità che abbiamo) per cercare di produrre una linea guida per aiutare i medici a fornire la migliore assistenza ai pazienti con corea di Sydenham.

OK, quindi penso che le aree di bisogno nella corea di Sydenham siano davvero che alcuni pazienti possono avere una ricaduta e non capiamo bene quali siano i fattori che determinano una ricaduta.

La maggior parte dei pazienti guarisce dalla corea e ha un buon esito a lungo termine, ma c'è un piccolo gruppo che non guarisce e, ancora una volta, non è chiaro cosa determini quel gruppo.

E vi è chiaramente consenso sul fatto che i pazienti dovrebbero ricevere antibiotici. Ma oltre a ciò, non c'è un consenso molto chiaro e scoprirai che diversi medici faranno cose diverse in termini di cose come gli steroidi e quali trattamenti sintomatici darebbero, i trattamenti che aiutano ad alleviare i sintomi della corea.

Quindi per questo studio abbiamo riunito molte persone provenienti da tutto il mondo, comprese persone associate all'associazione della corea di Sydenham: Adrian ed Emanuela.

E questo è stato finalmente pubblicato il mese scorso, ed è ad accesso aperto, quindi puoi andare e leggi questo documento se vuoi del materiale da leggere per addormentarti! Ma vi darò il riassunto di questo articolo.

Quindi l'obiettivo era quello di descrivere le caratteristiche della corea di Sydenham e quali trattamenti ricevono i pazienti, e poi in particolare di affrontare alcune di quelle domande che sono irrisolte. Quindi quali fattori sono associati alla durata della corea al primo episodio? Quali fattori sono associati ai pazienti che vanno incontro ad una ricaduta?

E quali fattori sono associati ai risultati funzionali, e in particolare un focus sui fattori di trattamento che determinano tali cose.

Quindi, come ho detto, questo è uno studio in cui stiamo mettendo insieme informazioni che sono già state pubblicate da molti, molti piccoli articoli. Quindi abbiamo effettuato la nostra ricerca sistematica e abbiamo trovato 2207 articoli potenzialmente rilevanti. Ecco perché c'è bisogno che molte persone lavorino su uno studio come questo. E dividiamo tutto tra noi, estraendo i dati da quelle carte. Quindi, essenzialmente, ciò che ti ritroverai è un grande foglio di calcolo in cui hai una riga per paziente. Quindi siamo interessati solo ai documenti in cui forniscono dati personalizzati sui pazienti.

Potrebbe esserci una serie in un documento intitolato "5 bambini con corea di Sydenham" e hanno fornito molti dettagli su ciascun paziente, quindi li estraiamo per diventare 5 righe nel nostro foglio di calcolo, e quindi le colonne sono tutte di i diversi fattori che ci interessano e i risultati.

Quindi, i risultati a cui siamo interessati per questo studio, siamo interessati ai pazienti che hanno avuto una ricaduta e li confrontiamo con i pazienti che non hanno avuto una ricaduta, e due anni di follow-up sono stati considerati sufficienti per questo.

Stavamo confrontando i pazienti con un risultato a lungo termine buono rispetto a quelli con uno scarso. Quindi quel risultato a lungo termine era a sei mesi o più dall'inizio della carriera.

Non è necessario conoscere i dettagli di questo punteggio della scala Rankin modificata, ma un buon risultato era essenzialmente l'assenza di sintomi o la presenza di alcuni sintomi minori che non influiscono affatto sulle attività del bambino. Non c'è disabilità, non c'è disturbo dello sviluppo, non c'è disturbo comportamentale, anche se potrebbero esserci alcuni risultati molto sottili quando un medico esamina il paziente.

E poi abbiamo messo insieme tutto questo utilizzando la modellazione multivariabile. Quindi stiamo esaminando gli effetti indipendenti di molti fattori diversi su questi risultati. E l'altro risultato è stata la durata della corea.

Quindi non mi soffermerò su questa diapositiva perché parlerò di alcuni dei diversi fattori nelle diapositive seguenti. Ma abbiamo esaminato molte caratteristiche cliniche diverse e anche molti trattamenti diversi per vedere quali sono i loro effetti indipendenti sui risultati, dopo aver controllato gli effetti degli altri fattori, in modo da poter isolare l'impatto di ogni singolo fattore.

Risultati

Così ci ritroviamo nella nostra grande scheda con un migliaio e mezzo di pazienti.

Si tratta di pazienti segnalati sin dal 19° secolo con dati individuali. Quindi, per la parte descrittiva, esaminiamo tutti questi pazienti, perché penso che sia davvero interessante vedere quali sono state le tendenze storiche. Quindi qui potete vedere in questa figura, andiamo dal 19esimo secolo fino ai pazienti più recenti. Puoi vedere che l'età di insorgenza della corea di Sydenham non è molto cambiata.

Tende ad avere un picco di insorgenza intorno ai 10-11 anni.

Tende ad aver sempre avuto una predominanza femminile nel corso degli anni.

Ma è interessante notare che qui potete vedere che quella che era una malattia prevalentemente febbrile (era in gran parte parte di una febbre reumatica acuta e fulminante) è ora passata a diventare una malattia in cui la maggior parte dei bambini si presenta senza febbre e ciò probabilmente si riferisce agli antibiotici ora disponibili.

E poi qui stiamo guardando i trattamenti. Quindi puoi vedere gli antibiotici arrivare in massa online nel corso del 20° secolo. E ora quasi tutti i pazienti ricevono antibiotici.

E poi altri trattamenti diventano disponibili in diversi decenni nel 20° secolo e, più recentemente, altri approcci trattamenti immunitari. Quindi, oltre agli steroidi, le IVIG e la plasmaferesi stanno diventando più popolari di recente, ma sono ancora un numero piuttosto limitato di pazienti.

E poi qui esaminiamo alcuni dei diversi risultati e li monitoriamo nel corso dei decenni. È interessante notare che la durata media della corea al primo episodio sembra essersi leggermente allungata negli ultimi decenni.

E questo è piuttosto sconcertante. Potrebbe essere dovuto ad un maggiore riconoscimento. Magari ascoltando di più le famiglie quando dicono che c'è ancora la corea, anche se potrebbe non essere presente il giorno della visita in clinica.

OK, quindi per il resto di questi dati, vi parlerò solo dei pazienti che hanno avuto la loro insorgenza dopo la Seconda Guerra Mondiale perché di quei pazienti molto più anziani non eravamo così sicuri su come siano stati segnalati. Era un'epoca abbastanza diversa, erano disponibili diverse indagini. Quindi ora stiamo esaminando solo oltre 1000 pazienti che si sono presentati dopo la Seconda Guerra Mondiale.

E la maggior parte di questi pazienti proviene da soli quattro paesi: Brasile, Turchia, Italia e Stati Uniti. Quindi questo non riflette necessariamente i paesi in cui l'incidenza è più alta, ma è una combinazione e, suppongo, anche la probabilità che i medici di quei paesi scrivano articoli e segnalino questi pazienti.

E poi c'è quella distribuzione per età. Quindi potete vedere che la distribuzione dell'età di picco è compresa tra 10 e 12 anni e in realtà non è cambiata molto nel corso degli anni. Questo è un documento che ho recuperato dagli archivi nel tentativo di trovare pazienti per questo studio, in realtà dall'ospedale a cui sono affiliato, il Guys Hospital, di 75 anni fa. E puoi vedere questa distribuzione per età in quel momento. È sorprendentemente simile.

Caratteristiche cliniche

OK, quindi quali erano le caratteristiche che questi pazienti avevano al loro primo episodio di corea di Sydenham? Quindi circa la metà dei pazienti aveva riportato sintomi di un'infezione precedente alla corea di Sydenham.

90% sono stati ricoverati in ospedale. La durata media della degenza in ospedale è di 3 settimane.

I sintomi più diffusi erano difficoltà a camminare, difficoltà ad usare le braccia per manipolare oggetti e per nutrirsi.

Sintomi psichiatrici

Quindi questo grafico a destra mostra i sintomi psichiatrici segnalati più frequentemente.

Sappiamo dalla letteratura precedente che queste sono le cose che si vedono più frequentemente, quindi passività emotiva, sbalzi d'umore, ansia, irritabilità, iperattività.

Tuttavia, in realtà non molti pazienti sono stati valutati da specialisti della salute mentale, il che è qualcosa che desideriamo incoraggiare nelle nostre linee guida, di cui parleremo più avanti.

Compromissione del linguaggio: la maggior parte dei pazienti ha disturbi del linguaggio.

E una piccola ma importante minoranza di pazienti, forse anche più gravemente colpita, ha la coordinazione della deglutizione, e alcuni di loro necessitano di alimentazione nasogastrica.

Tralascerò questo aspetto perché l'attenzione principale è rivolta ai sintomi neurologici.

Trattamento

Quindi la maggior parte dei pazienti riceve antibiotici.

Un quarto di tutti i pazienti analizzati in questa analisi hanno ricevuto trattamenti immunitari e di gran lunga i più comuni sono stati gli steroidi – corticosteroidi – Prednisolone.

Quindi questo stava esaminando ciò che i medici avevano detto sui trattamenti sintomatici. Quindi questi sono i trattamenti che curano direttamente la corea stessa o i sintomi psichiatrici. Qui in verde per ciascuna di queste classi di farmaci, rappresentano i medici che hanno affermato che questo farmaco ha funzionato per risolvere questo sintomo. In rosso, i medici hanno detto che non ha funzionato; e in grigio che non era chiaro al medico o non era chiaro da quel referto.

I bloccanti dei canali del sodio – che in realtà sono farmaci per l’epilessia, come la carbamazepina – sono considerati i più utili per alleviare i sintomi.

Le benzodiazepine, un farmaco che provoca sonnolenza ma che può regolare i movimenti anomali, sono considerati i meno efficaci.

Ma questo è molto soggettivo, si basa solo sul fatto che il medico dica ciò che ha trovato per il suo paziente. E poi questo è [un elenco di] alcuni degli effetti avversi. Ovviamente il rovescio della medaglia di alcuni di questi farmaci è che possono causare effetti collaterali, in particolare alcuni dei farmaci antipsicotici più vecchi: possono essere molto efficaci nel trattare i sintomi, ma possono essere associati a un alto tasso di effetti collaterali, rispetto ad alcuni dei farmaci più benigni.

Durata del primo episodio

OK, quindi uno dei risultati principali che ci interessa è: quanto dura la corea nel primo episodio? Quindi questo grafico mostra in ogni momento da zero a 18 mesi, quale percentuale di pazienti ha ancora la corea. E poi ancora, tornando a quel documento più vecchio, puoi vedere alcune somiglianze, ma anche una differenza qui: questa linea rossa tratteggiata mostra la durata media della corea (dove 50% dei pazienti hanno avuto la corea risolta). Sono necessari tre mesi in totale per l'intera metaanalisi, ed è abbastanza simile per questo in questo vecchio articolo.

Ma la differenza che si può vedere è che ci sono circa 15% di pazienti che hanno ancora la corea a 18 mesi in questa coorte più moderna – nella coorte più anziana, sembra essere molto raro che i pazienti abbiano ancora sintomi anche a un anno. E ancora una volta è piuttosto interessante. E in che misura ciò sia dovuto al maggiore riconoscimento non è del tutto chiaro.

Ricadite

Abbiamo esaminato il numero di ricadute dei pazienti. Quindi la maggior parte dei pazienti non ha avuto ricadute. Un terzo ha avuto delle ricadute, e molto spesso solo una. Si trattava di un numero molto piccolo che aveva ricadute altamente ricorrenti. Ancora una volta, era simile guardando indietro a quel vecchio articolo.

Seguito finale

E qui stiamo guardando il follow-up finale, quindi cosa ha detto il medico riguardo alla visita ambulatoriale finale e come stava il paziente.

E il paziente medio stava andando molto bene e non presentava alcun sintomo o segno all'esame. E una minoranza presentava ancora sintomi comportamentali psichiatrici o difficoltà a scuola. Penso che questa sia quasi certamente una sottostima perché se non viene menzionata in un rapporto, è abbastanza difficile dire se l'hanno effettivamente valutata o meno. Quindi non darei molta enfasi a quella parte dei dati.

Fattori di trattamento

OK, quindi la cosa principale che stavamo facendo era mettere insieme tutti questi diversi fattori e cercare di capire quali sono importanti per questi diversi risultati. Quindi non entrerò troppo nei dettagli del modello statistico, ma vi mostrerò solo i risultati statisticamente significativi.

Quindi quello che abbiamo scoperto è che l’immunoterapia era associata a una durata più breve della corea.

I pazienti con cardite avevano una durata della corea leggermente più lunga nel primo episodio.

Questo grafico mostra qualcosa di simile. Quindi la linea verde qui è dove abbiamo assunto steroidi per più di un mese ed è la stessa cifra che vi ho mostrato prima, quale percentuale di pazienti ha ancora la corea, quindi potete vedere che c'è un cambiamento molto significativo lì. Se si somministra un ciclo più lungo di steroidi, la durata della corea sarà più breve.

Fattori di ricaduta

Poi abbiamo esaminato i fattori predittivi della ricaduta. Abbiamo scoperto che i fattori di trattamento protettivi contro le ricadute erano gli antibiotici, non a caso; steroidi; e anche il valproato di sodio, il che è stato abbastanza sorprendente perché pensiamo che il valproato di sodio sia un trattamento per la corea. Non penseremmo che ciò influenzi davvero il decorso a lungo termine della malattia. Quindi è stato piuttosto interessante.

Quindi abbiamo esaminato la letteratura a riguardo ed è plausibile. Il valproato di sodio può modificare il modo in cui il DNA viene trasformato in proteine, e non entrerò nel dettaglio di questo argomento, ma questo era solo uno studio in cui hanno applicato il valproato di sodio ai globuli bianchi di pazienti con lupus, che ovviamente è un'altra malattia infiammatoria neuropsichiatrica. E hanno scoperto che il valproato di sodio... le barre rosse qui rappresentano il paziente... il valproato di sodio ha portato ad un aumento delle cellule immunitarie antiinfiammatorie e ad una diminuzione delle cellule immunitarie infiammatorie.

Quindi estrapolando un po' qui, ma è plausibile che il valproato di sodio possa modificare il sistema immunitario dei pazienti a lungo termine per renderli meno propensi ad avere una ricaduta. È stata una scoperta interessante che non ci aspettavamo di vedere.

Risultato funzionale scadente

Infine, abbiamo esaminato i predittori di scarsi risultati funzionali. Quindi è stato definito come avere ancora corea o sintomi psichiatrici a sei mesi o più tardi dalla prima insorgenza della malattia.

E non abbiamo trovato alcun fattore di trattamento che fosse protettivo lì.

E c'erano alcuni fattori associati all'esito peggiore, come un'età di esordio molto giovane, la presenza di altre malattie infiammatorie oltre a quella di Sydenham e l'aver ricevuto la plasmaferesi (che probabilmente indica semplicemente quanto fossero gravi quei pazienti, in modi che non possiamo catturare all'interno del modello).

E l'altra cosa da menzionare qui è che in realtà c'è un numero molto piccolo di pazienti che hanno avuto questo esito sfavorevole. Quindi questo limita il potere statistico qui.

Sintesi delle prove

OK, quindi riassumendo, da questo studio, prima di passare alle linee guida che stiamo sviluppando, abbiamo scoperto che il trattamento con immunoterapia era associato a una durata più breve della corea. I corticosteroidi erano associati a una durata più breve della corea e anche a minori possibilità di avere una ricaduta a lungo termine.

Gli antibiotici erano protettivi anche contro le ricadute; anche il valproato di sodio (sorprendentemente) è stato protettivo contro le ricadute a lungo termine.

Il cattivo – quindi l’aloperidolo è stato associato ad un aumento delle ricadute. Ora ci sono varie ragioni per cui ciò potrebbe essere. Potrebbe essere che i pazienti a cui è stato somministrato l'aloperidolo fossero in qualche modo diversi... più gravi in un modo che non siamo riusciti a catturare e controllare. Potrebbe darsi che l'aloperidolo modifichi effettivamente le parti del cervello che producono movimenti anormali. È un po' difficile risolverlo solo sulla base di questi dati.

 E quindi il buono, il brutto e il cattivo...

La cosa brutta è che ovviamente ci sono dei limiti: si tratta di dati piuttosto “sporchi”. Stiamo semplicemente estraendo molti dati dalla letteratura. Ci sono tutti i tipi di pregiudizi nelle ragioni per cui i medici segnalano un caso particolare. In realtà potrebbe trattarsi di un caso piuttosto insolito, ed è per questo che lo hanno segnalato. Ma stiamo cercando di sfruttare al massimo questo gran numero di pazienti per ottenere segnali che non potremmo ottenere da studi più piccoli.

Linee guida per il consenso internazionale

1. Quindi, nella seconda parte della presentazione, volevo darvi un aggiornamento su come stiamo procedendo con le nostre linee guida di consenso internazionale, che includono il riassunto di molte diverse fonti di evidenza e anche l'opinione di esperti (i medici che hanno gestito molto dei pazienti con sindrome di Sydenham).

Quindi questo è il gruppo di medici e altro team di supporto coinvolti in questo studio. Abbiamo rappresentanti da tutti i continenti tranne l'Antartide, penso che non ci siano molti Sydenham in Antartide!

Quindi l'obiettivo era quello di affermare affermazioni chiave sulla storia e le caratteristiche cliniche della corea di Sydenham, e questo non è molto controverso, ma penso che sia bello averlo in un documento da diffondere alle persone con meno esperienza, per fornire indicazioni su quali valutazioni dovrebbero essere fatte per i pazienti affetti da corea di Sydenham: chi dovrebbe essere coinvolto nella loro cura? Come dovrebbero essere seguiti? Fornire raccomandazioni chiare su quali trattamenti dovrebbero essere presi in considerazione in quali tipi di pazienti.

E per identificare cose che ancora non sappiamo e che riteniamo debbano essere enfatizzate per la ricerca futura.

Il modo in cui lo facciamo si chiama processo Delphi. Questo è semplicemente il processo mediante il quale offri molte dichiarazioni su cui tutto questo gruppo può votare. È necessario avere l'accordo di almeno 75% del gruppo affinché tale affermazione venga inserita nella linea guida finale. E ci sono molteplici iterazioni per perfezionare le dichiarazioni per ottimizzare l'accordo tra l'intero gruppo.

E il punto in cui arriviamo è che abbiamo completato l'incontro finale ora e lo stiamo trasformando in una linea guida. Quindi abbiamo raggiunto l'accordo su tutte le dichiarazioni, forse con qualche piccola modifica ancora in sospeso.

Questo era un piccolo screenshot dell'incontro finale, con alcune delle persone presenti a quell'incontro finale. Adrian sembra avere una macchina fotografica molto migliore di tutti gli altri!

OK, quindi queste sono tutte le sezioni in cui sono organizzate queste dichiarazioni. Non ho intenzione di affrontare tutto questo. Ho pensato di tirare fuori alcune cose che pensavo potessero essere di maggiore interesse per voi come gruppo.

Quindi chi dovrebbe essere coinvolto nella cura dei bambini affetti dalla corea di Sydenham? Un pediatra o un neurologo pediatrico.

Abbiamo detto che i bambini dovrebbero essere valutati da un cardiologo o da un pediatra esperto in cardiologia.

Come ho detto prima, nella letteratura abbiamo riscontrato un tasso molto basso di persone che affermano effettivamente di aver ricevuto una valutazione della salute mentale dei pazienti. E quindi questa è una raccomandazione.

E i bambini dovrebbero essere sottoposti a screening per individuare eventuali difficoltà di apprendimento, che sappiamo possono far parte dei sintomi persistenti dopo la fase acuta.

Quindi vi sto solo mostrando delle affermazioni sulle quali l'intero gruppo è già d'accordo.

E poi dovrebbero essere coinvolti alcuni degli operatori sanitari affini che raccomandiamo. Quindi, se c'è un problema con l'uso delle mani o con la mobilità, sono necessarie squadre di terapia occupazionale, fisioterapia o riabilitazione.

E stiamo dicendo che i bambini dovrebbero essere sottoposti a screening per problemi di alimentazione e deglutizione e poi dovrebbero essere coinvolti un logopedista o un team di riabilitazione per supportarlo.

E ancora, i problemi con la parola e il linguaggio, ovviamente i logopedisti sono importanti.

Quindi speriamo che sia davvero utile avere questo tipo di affermazioni nelle linee guida, perché allora è qualcosa che puoi mostrare ai tuoi medici locali per dire, guarda, in realtà esiste uno standard di cura atteso a livello internazionale.

Che quando c'è preoccupazione per la parola, dovremmo avere l'opportunità di vedere un logopedista, per esempio.

Ecco quindi alcune delle diverse scale e strumenti di valutazione che raccomandiamo. Ho già menzionato il punteggio della scala Rankin modificata. È piuttosto grossolano. È piuttosto focalizzato sulla mobilità. È più uno strumento di ricerca. Pertanto raccomandiamo anche alcuni degli strumenti più dettagliati che i medici potrebbero utilizzare per valutare i sintomi e monitorare la risposta ai trattamenti.

E suggeriamo che anche le valutazioni psichiatriche e comportamentali dovrebbero far parte della valutazione standard di questi pazienti. Raccomandiamo di utilizzare la diagnosi psichiatrica ove appropriato, ma anche tenendo conto del fatto che i sintomi nella fase acuta potrebbero risolversi e potrebbe non essere appropriato dare una diagnosi per sintomi transitori.

E stiamo raccomandando che valga la pena archiviare le registrazioni video con il consenso della famiglia. E come neurologo pediatrico, è stata in realtà una delle tecnologie più trasformative degli ultimi decenni, poter vedere i video di famiglia di quali sono i movimenti. Quindi è davvero davvero utile.

Raccomandiamo una valutazione cardiologica, su cui non mi soffermerò, è chiaramente importante.

OK, quindi abbiamo pensato che sarebbe stato utile raccomandare indagini utili. Anche le indagini che non aggiungono molto e non sempre vanno fatte. Quindi l'obiettivo principale delle indagini è cercare prove di infezione da streptococco ed escludere altre possibilità che un bambino presenti una nuova insorgenza di corea.

Stiamo cercando di progettare una linea guida che sarà utile nei contesti del mondo in via di sviluppo così come nei paesi con maggiori risorse, e quindi riconoscendo che nei paesi in cui c'è una prevalenza molto elevata della corea di Sydenham (tuttavia, potrebbe non essere necessario fare così tante indagini) che i bambini in quei paesi potrebbero non aver bisogno di una risonanza magnetica, per esempio.

Ma laddove è necessaria una scansione, come nel caso del Regno Unito, la RM è preferibile alla TC.

Vorremmo menzionare che alcuni di questi altri tipi di imaging di ricerca non sono necessari di routine.

Altre cose che non riteniamo siano necessarie di routine nella corea di Sydenham, a meno che non ci sia motivo di sospettare un'altra diagnosi come l'encefalite, sarebbero la puntura lombare e i test anticorpali. Quindi non è necessario fare l'elenco completo di tutte le indagini che si possono eventualmente fare. Puoi fare una diagnosi positiva della corea di Sydenham senza tutte queste indagini.

Quindi abbiamo fatto alcune affermazioni su quale dovrebbe essere l'approccio generale alla gestione. Quindi lo scopo del trattamento della corea di Sydenham è il ritorno al funzionamento, e l'accento è posto sul ritorno al funzionamento precedente o sull'ottimizzazione della qualità della vita all'interno del funzionamento possibile.

Stiamo affermando che fornire informazioni alla famiglia è una parte importante del trattamento.

E anche i problemi comportamentali, i problemi psichiatrici e le questioni a scuola fanno parte della gamma di cose che dovrebbero essere gestite.

E abbiamo già trattato la logopedia in precedenza.

Lo faremo abbastanza rapidamente perché gli antibiotici non sono affatto controversi per la corea di Sydenham, ma stiamo fornendo alcune indicazioni su quali forme di antibiotici possono essere utilizzati, in particolare, in situazioni in cui c'è allergia agli antibiotici, ed Emanuela è stata davvero guidare il gruppo che ha fornito raccomandazioni dettagliate al riguardo, il che è stato davvero utile.

Quindi salterò oltre questo, ma sarà tutto presente nelle linee guida come risorsa, sì, in realtà abbiamo fatto molto lavoro sul lato antibiotico delle cose.

E poi le cure immunitarie. Quindi stiamo cercando di ottenere un accordo da tutto questo gruppo, anche se persone diverse hanno opinioni diverse al riguardo. Quindi i pazienti con corea di Sydenham lieve potrebbero non aver bisogno di steroidi, IVIG, ecc. Ai pazienti con corea di Sydenham moderata e grave da noi raccomandati dovrebbero essere offerti questi trattamenti. Si tratta di una discussione con la famiglia sui rischi e sui benefici.

Penso che abbiamo scoperto abbastanza chiaramente dalla metaanalisi che gli steroidi possono ridurre la durata del primo episodio di corea e che gli steroidi potrebbero anche essere protettivi contro una futura ricaduta. Quindi gli steroidi rappresentano l’immunoterapia di prima linea preferita, ma altre opzioni includono IVIG e, meno spesso, la plasmaferesi e altri trattamenti immunitari.

E poi concentrarsi su quei trattamenti sintomatici: sodio valproato, carbamazepina, ecc. potrebbero non essere necessari per i bambini con sintomi lievi, ma dovrebbero essere offerti a tutti i pazienti con sintomi moderati o peggiori.

Il valproato di sodio è un trattamento sintomatico utile, ma esistono anche altri buoni trattamenti. La carbamazepina è un'altra buona. Ci sono alcune preoccupazioni riguardo al valporato di sodio nei bambini che si avvicinano all’età riproduttiva.

Gli antipsicotici più anziani, sebbene possano essere efficaci in bambini ben selezionati, sono associati a maggiori effetti collaterali.

E anche che potrebbe non essere necessario ricorrere ai farmaci e che è necessario un esperto per aiutare a valutare il paziente e che potrebbe essere in grado di fornire un intervento psicologico al posto o in aggiunta ai farmaci.

1. E poi l'ultima diapositiva finale qui prima di riassumere, queste sono alcune delle cose che consigliamo come bisognose di ricerca futura, quindi spero che questo possa essere qualcosa di utile se dovessi presentare domanda per un piccolo finanziamento per uno studio di ricerca, si potrebbe dire che in realtà questo è stato evidenziato in queste linee guida internazionali come qualcosa di necessario, che si spera possa aiutare a sostenere la realizzazione di questi studi di ricerca.

Ho solo evidenziato in grassetto alcune cose che sono arrivate dalla comunità dei genitori, da Emanuela in particolare. In realtà può essere piuttosto difficile somministrare questi antibiotici per via intramuscolare e abbiamo bisogno di ulteriori ricerche per affrontare come farlo ottimizzando al tempo stesso il comfort e la compliance.

OK, quindi per la metanalisi, abbiamo scoperto che questi trattamenti immunitari, in particolare i corticosteroidi, risolvono il primo episodio di corea più rapidamente e gli antibiotici, gli steroidi e il valproato possono essere protettivi contro le ricadute. E lo abbiamo pubblicato il mese scorso ed è ad accesso aperto.

Puoi dare un'occhiata alla linea guida di consenso quando avremo raccolto tutti i voti da queste molteplici iterazioni quando l'avrò consolidata in una linea guida, che si spera dovrebbe essere pubblicata entro la fine dell'anno.

E grazie a tutte le persone coinvolte in questo.

[Nadine] Qualche domanda dal gruppo?

[Lisha] Ciao, non sono sicuro che questo sia il tipo di domanda a cui puoi rispondere, quindi non preoccuparti in caso contrario. Ma sostanzialmente mi è stata diagnosticata solo l'anno scorso, dopo un periodo molto lungo in cui non avevo idea di cosa stesse succedendo e la riacutizzazione che ho avuto quando avevo 15 anni, che è stata come la più grande riacutizzazione che ho avuto, era più correlabile alla corea di Sydenham e alla tipo di sintomi che le persone hanno, mentre prima di allora avevo molte cose diverse, come quando avevo dieci anni, mi era stata diagnosticata la porpora di Henoch Schonlein, ma pensiamo che a causa del periodo di tempo in cui è durata, tipo 2 anni, sia non era necessariamente quello. Pensano che ci fossero molte diagnosi errate quando ero più giovane, quindi mi è stata diagnosticata solo l'anno scorso dal dottor Ubhi. Beh, la domanda è: era la corea di Sydenham? Quindi, in pratica, mi è stata diagnosticata la corea di Sydenham, ma il dottor Ubhi che me l'ha diagnosticata l'anno scorso ha detto che, poiché ho 22 anni e non ho ricevuto cure quando ero più giovane, è molto improbabile che guarisca. E il modo in cui sto vivendo la vita adesso è che sarò normale così per qualche settimana e poi avrò un'enorme riacutizzazione e perderò la mobilità. Avrò un comportamento regressivo, infantile e tutti gli altri sintomi e tutto ciò che ne consegue.

E lo avrò per un periodo di tempo e poi mi riprenderò molto, molto lentamente e poi avrò un paio di settimane in cui sarò abbastanza normale e potrò affrontare la vita. E poi andrò di nuovo in discesa. Quindi il mio non è come un grande scoppio e poi miglioro... È molto, molto su e giù.

Non so se puoi rispondere a questa domanda, ma cosa ne pensi? Anche se sono molto più vecchio, è ancora possibile ricevere cure e vedere un futuro migliore?

[Michael] È sempre possibile ricevere cure, di sicuro. La domanda è: quali trattamenti sono appropriati e possono aiutare, una volta entrati nella fase più cronica.

Non l'ho mostrato nelle dichiarazioni lì, ma penso che ci fosse un accordo da parte di questo gruppo internazionale di esperti sul fatto che una volta passati circa due anni, probabilmente i trattamenti immunitari non saranno la cosa che realmente renderà una differenza. Ma ci saranno ancora trattamenti davvero utili.

Immagino che Michael Morton possa intervenire su questo come esperto psichiatrico, ma sai, ci sono tutti i tipi di interventi che puoi fare per sintomi che sono principalmente psichiatrici, il che non significa necessariamente farmaci, ma potrei passarlo a lui per un commento.

[Michael Morton] Sì, sono d'accordo sul fatto che è improbabile che l'immunoterapia ottenga qualcosa, a parte i sintomi che vanno e vengono, quindi cercherei una discussione, o con un neurologo o possibilmente con un neuropsichiatra, uno psichiatra che capisce la neurologia malattia, magari con sede in un ospedale generale, sulla possibilità di uno o l'altro dei farmaci in grado di gestire i sintomi della corea di Sydenham, e sapete, nella mia mente, i farmaci antiepilettici sono quel tipo di farmaci che a volte sono abbastanza efficaci per stabilizzare le condizioni fluttuanti. Ma voglio dire, è sbagliato per me fare ulteriori commenti oltre a questo perché non ti conosco, ma certamente spingerei per un appuntamento con uno psichiatra ospedaliero o uno psichiatra esperto in neuropsichiatria per darti qualche consiglio, un collegamento psichiatra, chiunque lavori in un ospedale generale probabilmente potrebbe essere d'aiuto.

[Nadine] E vorrei solo aggiungere a questo, fai attenzione, deve essere un neuropsichiatra, perché ci sono molti psichiatri che lavorano negli ospedali ora per squadre di crisi e servizi di crisi, quindi hai bisogno di qualcuno che abbia l'esperienza descritta da Michael lì , piuttosto che uno psichiatra qualsiasi con sede in un ospedale, perché alcuni psichiatri sono lì per scopi di crisi e non necessariamente per neuropsichiatria.

[Lisha] Grazie. Vedrò Adam Handel a luglio a Oxford [Neurologia autoimmune], quindi spero che, con quello che dici, sia sulla strada giusta.

E pensi che aiuteranno anche con il lato del movimento, come nelle convulsioni e cose del genere, è ancora possibile aiutare, se ha senso?

[Michael Eyre] Sì. E Adam è molto ben posizionato come neurologo per esaminare questo tipo di aspetto neuroinfiammatorio. Sì. Perfetto.

[Lisha] Grazie.

[Sharon] Grazie. È stato molto interessante.

Michael, mi chiedo. Ho alcune domande, ma inizierò con questa. Ci sono ricerche o risultati sugli effetti a lungo termine dell'assunzione di antibiotici, sai, quindi mio figlio ha 7 o 8 anni adesso, gli è stata diagnosticata la sindrome di Sydenham e ci hanno detto che deve prendere antibiotici fino all'età di almeno 18 anni, due volte al giorno amoxicillina (Moxipen, lo chiamiamo qui), quindi mi chiedo: quali effetti a lungo termine ne derivano, se ce ne sono?

[Michael] Sì, bella domanda. Voglio dire, non è qualcosa che ho studiato specificatamente, ma parlando come una sorta di medico generico, penso che la cosa principale di cui probabilmente ti preoccuperesti sarebbe l'effetto sul microbioma, come la salute dell'intestino. perché sappiamo che gli antibiotici possono modificarlo. È qualcosa per cui puoi provare a trovare ottimizzazioni dietetiche insieme agli antibiotici. Penso che sappiamo che una volta che i pazienti interrompono gli antibiotici, ciò tende a normalizzarsi.

Quindi non penso che ci siano prove che ciò possa essere alterato in modo permanente e penso che qualsiasi effetto collaterale teorico sarà sicuramente meno influente dell'effetto molto noto della febbre reumatica stessa, quindi penso che tu abbia ragione a preoccuparti, e puoi esaminare cose come i probiotici e cose che possono aiutare il tuo microbioma intestinale.

[Sharon] Inoltre so che quando prendo antibiotici tendo a sentirmi un po' sonnolenta e stanca. Non so se è solo una mia preoccupazione: ho delle preoccupazioni per mio figlio, prenderlo così spesso, se questo lo influenza.

[Michael] Non è qualcosa che ho mai visto in pazienti sottoposti a profilassi antibiotica. E gli antibiotici che usiamo per la profilassi tendono ad essere abbastanza ben selezionati per avere uno spettro ristretto, mentre gli antibiotici che prendi quando sei malato, il medico probabilmente ti darà uno spettro ampio, quindi possono avere effetti più ampi. Quindi l’amoxicillina ha uno spettro piuttosto ristretto.

[Sharon] Grazie.

[Nadine] E penso che la cosa fondamentale sia continuare a ricordare a te stessa perché sta prendendo gli antibiotici. Quindi continua a ricordare a te stesso che è lì per un motivo e non li stai dando ogni giorno solo perché te lo hanno detto i medici. Devi ricordare cosa stai trattando con l'antibiotico e la logica alla base. Quindi, se si bilanciano questi due parametri, gli effetti collaterali e le preoccupazioni a volte diminuiscono, perché ti rendi conto che, in realtà, semplicemente assumere qualcosa per l'intestino nella tua dieta è molto meno restrittivo che non assumere l'antibiotico per trattare i sintomi. , quindi ricorda a te stesso il perché.

[Sharon] Sì, ha senso.

[Emanuela] Sì, volevo aggiungere a questo le dosi di profilassi perché non sono dosi per la cura delle infezioni. Quindi hanno un impatto minore e hanno meno probabilità di avere effetti collaterali con le dosi più basse. E anche le penicilline influiscono meno sul macrobiota rispetto ad altri antibiotici.

Quindi sono generalmente ben tollerati.

[Adrian] Sì, pensavo che Emanuela probabilmente avrebbe detto le mie stesse cose. Naturalmente io ed Emanuela, i nostri figli prendiamo questi antibiotici ormai da 10 anni. E (può dirlo Emanuela da sola), ma mio figlio è un giovane molto sano. Adesso ha 15 anni e, tutto sommato, ovviamente è molto più importante che non abbia una ricaduta nella sua malattia valvolare o nei suoi movimenti anormali. Ha fatto assolutamente bene, se questo può rassicurare, andando avanti per i prossimi 10 anni.

[Nadine] Voglio solo dirti grazie mille. È stato davvero, davvero interessante. E non vediamo l'ora che arrivi la pubblicazione definitiva. Penso che ne varrà davvero la pena, apportando davvero alcuni cambiamenti significativi nel mondo della cura e del trattamento della corea di Sydenham, che è lo scopo per cui questa organizzazione di beneficenza è stata originariamente creata. Volevamo solo fare davvero la differenza rispetto alle esperienze vissute da Andrew, Sam e da alcuni dei nostri altri genitori nel momento in cui si è verificata l’epidemia a Glasgow.

Quindi grazie per essere venuti oggi e per tutto il vostro duro lavoro.