Abordajes italianos de la corea de Sydenham

Dr. Giacomo Garone (Neurólogo pediátrico, Roma, Italia) analiza datos de Italia y las prácticas actuales.

Transcripción

[Nadina]

Y la organización benéfica está muy emocionada de darle la bienvenida a nuestro primer hablante de italiano y el encantador Doctor Garone de Roma presentará la corea de Sydenham y su experiencia en Italia, así que, por favor.

[Dr. Garone]
Espero que puedas ver mi pantalla y puedas escucharme. Bien, buenos días de nuevo y muchas gracias por su amable invitación. Y me pidieron que hablara sobre los enfoques italianos de la corea de Sydenham. Así que intentaré hacer un resumen de los datos disponibles sobre el manejo de esta afección en mi país.

Como usted sabe la Corea de Sydenham es una condición que se diagnostica clínicamente y como parte de la fiebre reumática aguda, y su diagnóstico requiere el diagnóstico clínico de fiebre reumática, según los criterios de Jones y Los criterios de Jones son diferentes., según la incidencia esperada de esta afección en un área geográfica específica. Por lo que es fundamental conocer la frecuencia exacta de la Corea de Sydenham en la fiebre reumática aguda en cada país para saber qué criterios clínicos se deben aplicar para responder a un diagnóstico certero.

Sin embargo, hay pocos estudios que investiguen este tema en Italia y son bastante recientes pero se refieren a dos períodos de tiempo diferentes y, como puede ver en esta tabla, la mayoría de ellos informaron una incidencia de fiebre reumática aguda que estaba por encima del umbral para considerando las regiones investigadas como país de riesgo intermedio o alto. Así, según la evidencia disponible, Italia debería considerarse un país de riesgo intermedio, donde se deberían aplicar criterios menos estrictos de alto riesgo para evitar el subdiagnóstico de corea de Sydenham y fiebre reumática aguda en general.

Sin embargo, la incidencia de la corea de Sydenham fue muy diferente en estos estudios y se encontró que la corea ocurría en una proporción muy variable de estos casos, de 5 a 331 TP3T de los niños diagnosticados con fiebre reumática aguda. Sin embargo, la pregunta es si estos datos son realmente confiables, si podemos confiar en ellos.

Todas las tasas de incidencia en estos estudios se estimaron retrospectivamente y no se realizaron estudios de vigilancia, a diferencia del Reino Unido, y los estudios de población fueron relativamente pequeños y cada estudio se refería a provincias o regiones pequeñas que estaban geográficamente dispersas y con total falta de conocimiento por parte de un gran parte de Italia, como la Italia meridional e insular. Y también los estudios de las poblaciones más grandes del territorio italiano se basaron en diagnósticos de alta, sin información sobre qué criterios diagnósticos se utilizaron o si el diagnóstico fue correcto o no.

Entonces, un punto es que la epidemiología de nuestra fiebre reumática y la corea de Sydenham es casi desconocida, pero ¿con qué frecuencia es la corea de Sydenham como una emergencia neurológica, como presentación en el departamento de emergencias o en los servicios de neurología aguda?

En un estudio retrospectivo de niños admitidos en seis salas de emergencia pediátricas durante dos años, encontramos que se diagnosticaron 36 casos de corea de Sydenham, lo que representa 14% de todos los niños con trastornos del movimiento hipercinético y, según este estudio, la corea de Sydenham fue la segunda más frecuente. Causa común de trastornos del movimiento de presentación aguda, después de los trastornos de tics primarios.

En otros países, estudios similares han informado resultados muy diferentes con una menor frecuencia de corea de Sydenham entre niños con trastornos agudos del movimiento. Sin embargo, cabe señalar que los estudios se han realizado en entornos diferentes, más especializados que los departamentos de urgencias, como los servicios de neurología infantil o las clínicas pediátricas de trastornos del movimiento.

Así que una explicación puede ser que no todos los niños con Corea de Sydenham son derivados a estos servicios altamente especializados y en la mayoría de los casos son tratados por pediatras generales o reumatólogos, y no son derivados a especialistas en trastornos del movimiento ni a neurólogos infantiles.

La información que tenemos sobre la presentación clínica y el tratamiento de la corea de Sydenham en Italia se debe en gran medida a esta cohorte multicéntrica prospectiva más amplia que se ha publicado recientemente y que se reclutó en 16 centros italianos, que recogieron información sobre 171 casos de corea de Sydenham. que proporcionó información muy útil sobre la práctica clínica en Italia.

Los autores encontraron que la distribución corporal de la corea era generalizada [en lugar de hemicorea o unilateral] en la mayoría de los casos, y que la carditis era muy prevalente en esta cohorte.

Y en cuanto a la elección del tratamiento y los regímenes utilizados, esta cohorte demostró cómo los centros italianos son propensos a utilizar tratamientos inmunomoduladores en la corea de Sydenham con una frecuencia mucho mayor que la observada en otros países, como el Reino Unido. Como se puede ver, alrededor de 40% de los pacientes reciben corticosteroides solos, y otros 40% de pacientes son tratados con una combinación de corticosteroides y agentes sintomáticos, y sólo una minoría de pacientes son tratados con tratamiento sintomático solo o no reciben ningún tratamiento específico aparte de antibióticos. profilaxis.

Las opciones de tratamiento sintomático también fueron extremadamente variables. No hubo diferencias claras específicas en el uso de medicamentos anticonvulsivos o agentes bloqueadores de los receptores de dopamina.

Pero se han prescrito muchas moléculas y también moléculas que no suelen figurar como agentes anticoreicos, lo que sugiere que quizás la confianza de cada médico específico sea el factor más importante en la elección de la molécula más que las recomendaciones de los expertos.

El uso de corticosteroides en la corea de Sydenham es uno de los temas más controvertidos en el tratamiento de esta afección. Pero podemos decir que los médicos italianos son bastante propensos a prescribir estos medicamentos a sus pacientes, como lo atestiguan numerosos estudios que relatan su experiencia en centros italianos.

Como puede ver, hay muchas series de casos retrospectivos que se han publicado en el pasado, también en los últimos años, que informan sobre los diversos regímenes de esteroides utilizados en esta afección con cierto juicio sobre su buena eficacia que, sin embargo, no se basó en evidencia de alta calidad.

En resumen, podemos decir que los médicos italianos son muy propensos a recetar corticosteroides. Más de 70% de pacientes italianos con corea de Sydenham reciben esteroides, incluso si la evidencia que respalda este régimen es limitada y de baja calidad y además la elección del régimen depende en gran medida de la experiencia y los antecedentes de los médicos.

La presentación clínica de la corea de Sydenham en Italia es realmente heterogénea, pero un hallazgo importante de esta cohorte es la alta prevalencia de síntomas no motores, incluidos trastornos neuropsiquiátricos que se han informado en aproximadamente la mitad de los niños al inicio de la enfermedad y esto es similar a Los resultados que vimos anteriormente en el Reino Unido con una alta prevalencia de trastornos del estado de ánimo y ansiedad.

Otro factor importante que me gustaría destacar es el riesgo de recaída. Generalmente se dice que la corea de Sydenham es una enfermedad monofásica, pero esto no es cierto para alrededor del 10% de los pacientes, según nuestros hallazgos, y muchos niños experimentan recaídas de la corea, principalmente en los primeros meses después del inicio.

Estos datos deben interpretarse con cautela. Parece que una edad de inicio más avanzada [mayores de 8 años] y la necesidad de tratamiento con fármacos sintomáticos aumentan el riesgo de recaída. Sin embargo, estos datos se basan en una investigación retrospectiva y no son exactamente fiables. Sin embargo, nuestro enfoque para el diagnóstico y tratamiento de la corea de Sydenham en nuestras instituciones se basa en la evaluación clínica mediante la demostración de los criterios de Jones para la fiebre reumática aguda e investigaciones exhaustivas que son útiles para descartar causas alternativas de corea. Como regla general, sugerimos para cada niño con corea de nueva aparición de causa desconocida, una resonancia magnética cerebral y una evaluación autoinmune [C3/4, ANA, anti-dsDNA, ENA, panel de antifosfolípidos, anticoagulante lúpico] para excluir otras causas potencialmente tratables. de la corea, como el síndrome antifosfolípido, y también trastornos hereditarios raros, pero tratables, que pueden presentarse con corea aguda o subaguda, como la enfermedad de Wilson. Por eso solemos realizar en todo niño remitido con corea plasmática ceruloplasmina.

Y también sugerimos más investigaciones si no se cumplen los criterios de Jones, por lo que no se puede hacer un diagnóstico positivo y seguro de fiebre reumática, en estos casos se requiere punción lumbar y detección de encefalitis autoinmune y viral o de error congénito del metabolismo.

Sobre el tratamiento en nuestras instituciones, generalmente tratamos a los pacientes con esteroides al momento de la presentación, al inicio de la enfermedad, con prednisolona oral en casos leves, o con un ciclo de metilprednisolona intravenosa en casos severos o moderados, y generalmente consideramos el tratamiento sintomático como una terapia complementaria. , que se reservará para pacientes con una recuperación lenta o deficiente con tratamiento inmunomodulador y discapacidad moderada a grave relacionada con el trastorno del movimiento.

En términos del tratamiento de las recaídas, generalmente sugerimos reconsiderar el diagnóstico en cada niño que presenta una recaída de corea, realizar otra resonancia magnética cerebral y reevaluar las condiciones autoinmunes. Pero, repito, normalmente tratamos las recaídas de la corea de Sydenham con corticosteroides. Si el último ciclo de esteroides fue antes de los seis meses en el momento de la recaída, o si ya se han realizado 2 ciclos de esteroides, generalmente tratamos a los pacientes con inmunoglobulinas intravenosas.

Este es solo un caso explicativo que me gustaría compartir con vosotros de una joven que ingresó en mayo de 2020 en nuestro servicio de urgencias por movimientos involuntarios del lado izquierdo de inicio subagudo, generalizados en los días siguientes, con empeoramiento progresivo que lleva a dificultades del habla. y trastorno de la marcha.

El examen neurológico demostró corea bilateral con deterioro de moderado a grave. Y su examen general mostró un soplo cardíaco sistólico.

La investigación clínica demostró signos ecocardiográficos de cardiopatía reumática.

La resonancia magnética cerebral fue normal y el título de antiestreptolisina estaba elevado. Entonces, el diagnóstico de corea de Sydenham fue una locura y la detección de causas alternativas fue negativa.

Entonces se la trató, como dije antes, con metilprednisolona y se le añadió tratamiento corto con haloperidol por la gravedad de la presentación, y también se la trató, por supuesto, con profilaxis antibiótica y [20 mg/kg diarios durante 5 días, seguido de por prednisolona oral disminuyendo gradualmente dentro de 1 mes], con tratamiento sintomático [enalapril] para su enfermedad cardíaca reumática.

Sin embargo, a pesar de la rápida mejoría en las semanas siguientes, experimentó una recaída aproximadamente tres meses después del inicio que fue tratada con inmunoglobulinas intravenosas debido a un tratamiento reciente con esteroides.

Y ella se recuperó. Pero unos meses después sufrió otra recaída: nuevamente fue tratada con inmunoglobulina intravenosa, esta vez además de metilprednisolona, porque los síntomas eran muy incapacitantes.

Y experimentó una tercera recaída unos diez meses después del segundo episodio que fue tratada eficazmente con inmunoglobulinas intravenosas.

En este momento todavía quedan muchas preguntas abiertas.

No sabemos exactamente cuál es la aplicación correcta de los tratamientos inmunomoduladores, incluidos los esteroides y las inmunoglobulinas intravenosas.

Aún no sabemos cuáles son los regímenes de esteroides óptimos en términos de tipo de moléculas y duración del tratamiento, y lo mismo ocurre con las inmunoglobulinas intravenosas, no sabemos aún si los ciclos repetidos previenen eficazmente las recaídas y cuánto tiempo duran estos ciclos. debiera ser.

También hay poco conocimiento sobre cuál es el tratamiento sintomático más eficaz, ¿qué moléculas tienen los mejores perfiles de seguridad y eficacia? Considerando también el riesgo de efectos secundarios asociados neuropsiquiátricos.

Y otra pregunta abierta importante es la relevancia y frecuencia de los síntomas motores y no motores residuales en pacientes que experimentaron corea de Sydenham en el pasado y se recuperaron.

Así que para concluir, en Italia vemos que la corea de Sydenham y la fiebre reumática aguda están poco estudiadas. No disponemos de datos fiables sobre su epidemiología.

La evaluación y el tratamiento de la corea de Sydenham son muy heterogéneos incluso dentro de los centros, por lo que los pacientes tratados en el mismo centro frecuentemente reciben tratamientos diferentes, y existe una fuerte propensión en Italia hacia el tratamiento con esteroides y el tratamiento inmunomodulador en general.

La conciencia sobre las comorbilidades psiquiátricas y las características no motoras está aumentando, pero es probable que se subestimen, se traten y se reconozcan insuficientemente, por lo que realmente necesitamos estudios de vigilancia, un estudio de vigilancia y algún intento de estandarizar nuestra práctica clínica en términos de diagnóstico. y protocolos teóricos para responder a una evaluación confiable de posibles obstáculos en nuestra práctica clínica.

Muchas gracias por su atención y nuevamente por su invitación.

 [Adrián]
Como dije al comienzo de la reunión, sus propios datos italianos muestran que el tratamiento con esteroides e IVIG en realidad no hace ninguna diferencia, ni en el resultado funcional ni en las recaídas, pero aún así lo sigue haciendo, ¿es porque ¿Sientes que hay algún otro beneficio que no se ve en los datos o por alguna otra razón?

[Dr. Garone]

Creo que la mayoría de los artículos sugieren que los esteroides no son efectivos para prevenir las recaídas o reducir los síntomas residuales, pero que los esteroides pueden ser útiles para lograr una recuperación más rápida; probablemente este sea el único beneficio que tiene poca evidencia, pero aún hay alguna evidencia. .

No estoy seguro de que ésta sea la forma correcta de pensar sobre el tratamiento de estas afecciones. Hay tantas cosas que aún no sabemos. Pero creo que este puede ser un objetivo real del tratamiento, por lo que lograr una recuperación rápida, y algunos datos del pasado sugieren que los esteroides son útiles para lograr este objetivo.

Sin embargo, debería demostrarse con estudios de mayor calidad, pero no estoy seguro de que esto sea factible a corto plazo.

En cuanto al tratamiento con inmunoglobulinas, la evidencia aún es pobre, pero en nuestra experiencia es extremadamente útil. Generalmente se reserva para pacientes que tienen recaídas o síntomas graves, pero la experiencia empírica parece sugerir que pueden ser útiles. ¿No sé cuál es tu opinión sobre esto?

[Adrián]
Gracias. Primero le pasaré la palabra a Michael, pero el Dr. Michael Eyre pronto mostrará algunos datos de que los esteroides tal vez ayuden a reducir las recaídas en el futuro.

[Miguel]
Sí, estaba muy interesado en sus datos sobre las recaídas porque creo que la tasa de recaídas, como hemos visto clínicamente y según otras investigaciones, parece relativamente baja en Italia en comparación con otras experiencias. Y me pregunto si los tratamientos con esteroides que usted usa habitualmente podrían ser los responsables o si tiene algo que ver con la metodología de las revisiones retrospectivas, que simplemente omiten las recaídas porque no regresan a los centros de neurología.

Tal vez los gestionen en otro lugar, no sé qué piensas al respecto.

[Dr. Garone]
Creo que ambas opciones son posibles. Creo que hay un sesgo debido a la naturaleza retrospectiva de los estudios y creo que se han pasado por alto algunas recaídas. Esto es muy probable, pero también es posible que un uso amplio de tratamientos inmunomoduladores, así como un tratamiento inmunomodulador prolongado (porque muchos centros prescriben tratamientos con esteroides muy prolongados) puedan tener alguna influencia en la tasa de recaída. El problema en mi opinión es que nos falta una definición clara de recaída para la corea de Sydenham, porque en mi experiencia, muchos pacientes no tienen una recuperación completa después de la corea, persisten algunos síntomas leves, muy leves y no incapacitantes, y a veces es difícil vea si se trata de una verdadera recaída de la enfermedad principal o de un curso fluctuante de síntomas leves. Me refiero, por ejemplo, a pacientes jóvenes que tienen la enfermedad antes de la pubertad y que experimentan un agravamiento de los síntomas con la pubertad, o que un día empiezan a tomar estrógenos como anticonceptivo, ¿y esto es una recaída? ¿Esto está mediado inmunológicamente? No sé. No me parece. Pero este es otro tema.

 Además, el momento de la recaída es una cuestión abierta. Entonces, si usted sufre una recaída, así llamada, después de tres meses, durante la reducción gradual del esteroide, ¿es esto una recaída o no? No estoy seguro de esta definición y esta cohorte retrospectiva no ayuda a aclarar estos puntos. Y este es un gran obstáculo en nuestra comprensión de esta condición.

[Nadina]
Creo que eso es realmente interesante. Creo que encontramos lo mismo en el estudio escocés en cuanto a la comprensión de la palabra "recaída" y lo que las familias sentían que significaba esa palabra porque muy a menudo eran los extremos en la presentación y el comportamiento. Y cuando lo desglosaste para obtener los síntomas físicos reales de la corea, creo que solo había uno de nuestros casos que tenía corea actual en ese momento. Pero es la percepción de las familias sobre lo que realmente es la corea de Sydenham, y lo que es importante para ellos, y lo que es importante en el tratamiento que reciben de los profesionales en torno a esa comprensión de la palabra recaída también. Entonces es un punto realmente interesante.

 [Oana]
Soy consciente de que en una de las diapositivas al final, una de sus preguntas ya trataba sobre la evaluación de los síntomas no motores. Entonces, cuando pienso en el sentido psicológico o neuropsicológico, hablando de labilidad emocional y todo eso, soy bastante consciente de que eso ya era parte de sus preguntas. Estaba reflexionando sobre el estudio de caso de la niña de 12 años que usted dijo que tenía, creo, un estudio neuropsicológico completo e integral, y en mi mente al instante pensé: ¿hay alguna herramienta de evaluación que esté utilizando? ¿Es como un cuestionario o quiso decir que fue atendida por un psicólogo? Porque creo que hay una variedad enorme, tenía curiosidad con ese caso, ¿cuál fue la valoración? Si tienes los detalles.

[Dr. Garone]
Normalmente realizamos una evaluación neuropsicológica estandarizada en el primer control después del alta hospitalaria que incluye algunos exámenes de inteligencia, como una prueba de inteligencia fluida, numérica, verbal y de funcionamiento ejecutivo.

Y luego también administramos cuestionarios para investigar las comorbilidades neuropsiquiátricas y un neuropsicólogo capacitado realiza una entrevista estructurada para los síntomas psiquiátricos. Y luego nosotros, de acuerdo con los resultados, continuamos el seguimiento, así que debo decir que no repetimos regularmente esta evaluación general, sino solo de acuerdo con los síntomas y el resultado de la primera evaluación y probablemente deberíamos repetir la misma evaluación completa. a intervalos regulares, pero en la mayoría de los casos no podemos hacerlo de forma regular.

Y en mi experiencia, los síntomas no motores en el curso de la enfermedad se convierten en la parte más incapacitante e importante de la enfermedad, y creo que están muy poco investigados y no estoy seguro de que los datos que mostré sugieran una disminución gradual de los síntomas neuropsiquiátricos. Los síntomas junto con el curso de la enfermedad es en realidad lo que ocurre en la mayoría de los pacientes, no estoy seguro.

[Oana]

Bueno, gracias es solo una de las cosas sobre las que tengo curiosidad y no sé si hay algún dato que lo sugiera, puede ser que haya escuchado las historias de los jóvenes, estaba reflexionando nuevamente sobre la historia de Callum, sobre algunas dificultades. estar presente antes del inicio real de la corea, y una parte de mí está pensando, ¿podría ser la labilidad emocional, los cambios más sutiles, los cambios emocionales antes de que realmente veamos las características sorprendentes de la corea? Pero eso es algo sobre lo que tengo curiosidad.

[Dr. Garone]
Estoy totalmente de acuerdo y este es otro gran obstáculo en esta práctica. Por lo tanto, normalmente carecemos de una evaluación inicial antes de la aparición de los síntomas motores. Y estoy de acuerdo en que en muchos casos la gente viene a consulta y los padres refieren que alguna hiperactividad o déficit de atención o responsabilidad emocional siempre fue parte del cuadro de su hijo, y no se sabe hasta qué punto se pueden achacar los síntomas a la Corea de Sydenham. O no.

[Nadina]
Es muy interesante porque el estudio escocés fue exactamente igual y usamos KiddiSize???? pero comenzamos con la línea de tiempo y era una línea de tiempo que iba desde el nacimiento hasta ahora y los síntomas que definitivamente surgieron fueron los picos y la presentación emocional, pero la ansiedad por separación, simplemente no poder separarse de los padres, y luego la rápida deterioro en la escuela, la mayoría de ellos tuvieron una caída real en su capacidad en la escuela y la forma en que se evalúa y juzga es que, ya sabes, ¿fue eso parte del desarrollo normal? ¿Habría sucedido eso de todos modos o está relacionado con los Sydenham? Y es un punto realmente importante. Pero el nuestro también fue sólo un pequeño estudio. Pero en ese estudio se pudo ver claramente, creo, la ansiedad por separación, el TDAH y la resiliencia emocional del niño.

[Ulrica]

Formamos parte de un estudio en Suecia sobre IVIG porque, para empezar, pensaban que Rebecca tenía PANDAS y, de hecho, hemos visto resultados notables con IVIG. Pero mi pregunta es que solo hemos recibido breves chorros de esteroides.

¿Crees que los esteroides deberían ser parte del tratamiento? ¿O solo podría recibir IGIV, porque esta vez ha tenido dos recaídas? Y en esta recaída ha recibido seis tratamientos con IVIG y ha mejorado, pero no se ha recuperado por completo. Entonces me lo pregunto.

[Nadina]
¿Sentiste los efectos secundarios del tratamiento?

[Ulrica]
Para empezar, tuvimos efectos secundarios realmente horribles. En realidad, el primero creo que 7 tratamientos, 8 tratamientos, posiblemente. Pero en los últimos tratamientos no hemos tenido efectos secundarios reales. De hecho, ayer tuvo un tratamiento, por eso estoy en casa con ella ahora mismo.

[Dr. Garone]
No estoy seguro de haber entendido correctamente la pregunta: ¿se trata del tratamiento de la corea de Sydenham o de PANDAS?

[Ulrica]
 Ahora han decidido que tiene corea de Sydenham. Entonces, como es muy raro en Suecia y no estoy seguro, es difícil recibir tratamiento, el tratamiento correcto, supongo. Entonces me pregunto si también recomendaría esteroides, porque hemos tomado esteroides durante una semana y realmente no ha hecho mucha diferencia.

[Dr. Garone]
Creo que nadie puede responder a esta pregunta con un enfoque basado en evidencia.

 Lo que puedo decir es que, en Italia, los esteroides se utilizan ampliamente para esta indicación, aunque carecen de recomendaciones, recomendaciones específicas o directrices que apoyen esta práctica, por lo que no podemos decir si son realmente eficaces, pero los utilizamos en muchos casos. .

En mi opinión, esto puede ser parte del tratamiento de niños con corea de Sydenham, pero también hay muchos efectos secundarios que deben tenerse en cuenta con cautela antes de decidir qué tratamiento es el adecuado.

Y normalmente no creo que sean más efectivas que las inmunoglobulinas intravenosas. Sin embargo, esto no se ha estudiado y no hay evidencia que pueda usarse para responder esta pregunta de manera adecuada. Este es el problema.