Transkript:

[Michael] OK. Vielen Dank für die Einladung zum Vortrag. Es ist immer eine wahre Freude, direkt mit den Eltern von Menschen zu sprechen, die von einer Krankheit betroffen sind, denn es ist für mich auch eine Gelegenheit, von Ihnen zu lernen.

Ich bin also pädiatrischer Neurologe im Evelina in London. Und ich habe keinerlei kommerzielle Interessen.

Mein wichtigstes Forschungsprojekt der letzten Jahre war die Autoimmunenzephalitis. Die Arbeit an Sydenham-Chorea war also eine Art Nebenprojekt, aber eines, das wirklich interessant und fruchtbar war.

OK, wie können wir aus medizinischer Sicht Patienten mit Chorea Sydenham optimal behandeln? Wir müssen die Belege kennen.

Diese Pyramide ist eine Art Visualisierung der unterschiedlichen Beweisarten, die wir aus klinischen Forschungsstudien gewinnen können.

Ganz unten haben wir also Studien, die immer noch sehr wertvoll sein können, Laborstudien, an denen aber keine Menschen beteiligt sind. Wir sollten also immer sehr vorsichtig sein, wenn wir von Tierstudien auf den Nutzen für den Menschen schließen.

Und dann gibt es eine ganze Menge Fallberichte, insbesondere über Erkrankungen, die heute recht selten sind, wie etwa Chorea Sydenham. Wir haben in der Literatur viele Fallberichte, aber das sind eigentlich eher anekdotische Beweise. Und dann gibt es Studien, die darauf ausgelegt sind, Kinder mit Chorea Sydenham mit gesunden Kontrollpersonen zu vergleichen. Und der Goldstandard für Primärforschung sind randomisierte kontrollierte Studien, bei denen wir für Tests und Interventionen Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder der Interventions- oder der Kontrollgruppe zuordnen. Und davon gibt es bei Chorea Sydenham eigentlich gar nicht sehr viele. Tatsächlich gibt es drei und es waren kleine Studien.

Und an der Spitze der Pyramide steht die Sekundärforschung. Dabei werden verschiedene Aspekte anderer durchgeführter Forschungsprojekte zusammengeführt, um daraus eine Richtlinie oder Zusammenfassung vieler Studien zu erstellen, die wir für unsere Praxis verwenden können.

Wie ich bereits sagte, gibt es bei Chorea Sydenham nur sehr wenige derartige Fälle. Es gibt auch nicht viele gut konzipierte Beobachtungsstudien. Es gibt ziemlich viele Fallberichte.

Im ersten Teil dieses Vortrags werde ich einige Daten dazu zeigen, wie wir all diese vielen kleinen Fallserien und Fallberichte zusammengetragen haben, um alle diese Patienten gemeinsam zu analysieren.

In Teil 2 werde ich Sie dann über die Fortschritte informieren, die wir bei der Entwicklung einer internationalen Konsensleitlinie machen. Diese Leitlinie fasst die Daten dieser Metaanalyse zusammen (eine Metaanalyse ist eine Analyse zahlreicher früherer Studien sowie aller anderen uns vorliegenden hochwertigen Nachweise). Ziel ist die Erstellung einer Leitlinie, die Klinikern dabei hilft, Patienten mit Chorea Sydenham optimal zu versorgen.

OK, ich denke also, dass der eigentliche Handlungsbedarf bei Chorea Sydenham darin liegt, dass es bei manchen Patienten zu einem Rückfall kommen kann und wir nicht genau wissen, welche Faktoren einen Rückfall auslösen.

Die meisten Patienten erholen sich von der Chorea und haben langfristig eine gute Prognose. Bei einer kleinen Gruppe ist dies jedoch nicht der Fall und auch hier ist nicht ganz klar, wovon diese Gruppe abhängt.

Und es besteht eindeutig Einigkeit darüber, dass die Patienten Antibiotika. Darüber hinaus gibt es jedoch keinen sehr klaren Konsens und Sie werden feststellen, dass verschiedene Kliniker hinsichtlich der Steroide und der symptomatischen Behandlung, die sie verabreichen würden, unterschiedlich vorgehen, also der Behandlungen, die zur Linderung der Chorea-Symptome beitragen.

Für diese Studie haben wir viele Menschen aus der ganzen Welt zusammengebracht, darunter auch Personen, die mit der Sydenham-Chorea-Vereinigung in Verbindung stehen: Adrian und Emanuela.

Und das war schließlich veröffentlicht letzten Monat, und es ist Open Access, so dass Sie gehen können und Lesen Sie diesen Artikel wenn Sie etwas Lesestoff zum Einschlafen brauchen! Aber ich gebe Ihnen die Zusammenfassung dieses Artikels.

Das Ziel war also, die Merkmale der Chorea Sydenham und die Behandlungsmethoden der Patienten zu beschreiben und dann insbesondere einige der ungeklärten Fragen zu beantworten. Welche Faktoren hängen also mit der Dauer der Chorea beim ersten Anfall zusammen? Welche Faktoren hängen mit einem Rückfall bei Patienten zusammen?

Und welche Faktoren mit dem funktionalen Ergebnis in Zusammenhang stehen, wobei der Schwerpunkt insbesondere auf den Behandlungsfaktoren liegt, die diese Dinge bestimmen.

Wie gesagt, in dieser Studie ziehen wir Informationen zusammen, die bereits aus vielen, vielen kleinen Artikeln veröffentlicht wurden. Wir haben also unsere systematische Suche durchgeführt und 2207 potenziell relevante Artikel gefunden. Deshalb braucht man viele Leute, die an einer Studie wie dieser arbeiten. Und wir teilen alles unter uns auf und extrahieren die Daten aus diesen Artikeln. Im Wesentlichen erhält man also eine große Tabelle mit einer Zeile pro Patient. Uns interessieren also nur Artikel, die individuelle Patientendaten enthalten.

In einem Artikel könnte es beispielsweise eine Serie mit dem Titel „5 Kinder mit Chorea Sydenham“ geben, in der zu jedem Patienten recht ausführliche Angaben gemacht werden. Diese extrahieren wir dann in 5 Zeilen unserer Tabelle, und in den Spalten stehen dann alle unterschiedlichen Faktoren, die uns interessieren, sowie die Ergebnisse.

Für uns sind die Ergebnisse dieser Studie von Interesse. Wir möchten diese Patienten mit Rückfall mit den Patienten vergleichen, die keinen Rückfall hatten. Eine Nachbeobachtung von zwei Jahren wurde hierfür als ausreichend erachtet.

Wir verglichen Patienten mit einem guten und einem schlechten Langzeitergebnis. Das Langzeitergebnis lag also sechs Monate oder später nach Beginn der Karriere vor.

Sie müssen die Details dieses modifizierten Rankin-Werts nicht kennen, aber ein gutes Ergebnis war im Wesentlichen, wenn keine Symptome auftraten oder einige geringfügige Symptome auftraten, die die Aktivitäten des Kindes überhaupt nicht beeinträchtigten. Es liegt keine Behinderung vor, es gibt keine Entwicklungsstörung, es gibt keine Verhaltensstörung, auch wenn ein Arzt bei der Untersuchung des Patienten einige sehr subtile Befunde feststellen könnte.

Und dann haben wir all dies mithilfe einer multivariablen Modellierung zusammengeführt. Wir haben also die unabhängigen Auswirkungen vieler verschiedener Faktoren auf diese Ergebnisse untersucht. Und das andere Ergebnis war die Dauer der Chorea.

Ich werde mich also nicht mit dieser Folie aufhalten, da ich auf den nächsten Folien über einige der verschiedenen Faktoren sprechen werde. Aber wir haben uns viele verschiedene klinische Merkmale und auch viele verschiedene Behandlungen angesehen, um zu sehen, welche unabhängigen Auswirkungen sie auf die Ergebnisse haben, nachdem wir die Auswirkungen der anderen Faktoren kontrolliert haben, damit wir die Auswirkungen jedes einzelnen Faktors isolieren können.

Ergebnisse

Somit landen wir in unserem großen Datenblatt bei eineinhalbtausend Patienten.

Dies sind Patienten, über die seit dem 19. Jahrhundert mit individuellen Patientendaten berichtet wurde. Für den beschreibenden Teil sehen wir uns also alle diese Patienten an, weil ich denke, dass es wirklich interessant ist, die historischen Trends zu sehen. Hier in dieser Abbildung können Sie sehen, dass wir vom 19. Jahrhundert bis zu den jüngsten Patienten gehen. Sie können sehen, dass sich das Erkrankungsalter von Chorea Sydenham nicht wirklich geändert hat.

Der Höhepunkt der Erkrankung tritt normalerweise im Alter von 10–11 Jahren auf.

Im Laufe der Jahre war tendenziell immer eine weibliche Dominanz zu beobachten.

Interessanterweise kann man hier jedoch feststellen, dass sich eine Erkrankung, die früher vorwiegend mit Fieber einherging (sie war in hohem Maße Teil eines fulminanten, akuten rheumatischen Fiebers), mittlerweile zu einer Krankheit entwickelt hat, bei der die meisten Kinder ohne Fieber auftreten. Dies hängt wahrscheinlich damit zusammen, dass es heute Antibiotika gibt.

Und hier sehen wir uns die Behandlungen an. Man kann also sehen, dass Antibiotika im 20. Jahrhundert massiv auf den Markt kamen. Und heute erhalten fast alle Patienten Antibiotika.

Und dann wurden in verschiedenen Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts andere Behandlungen verfügbar, und in jüngerer Zeit andere Ansätze zur Immunbehandlungen. Daher erfreuen sich neben Steroiden auch IVIG und Plasmaaustausch in letzter Zeit zunehmender Beliebtheit, die Zahl der Patienten ist jedoch immer noch recht gering.

Und hier sehen wir uns einige der unterschiedlichen Folgen an und verfolgen diese über die Jahrzehnte hinweg. Interessanterweise scheint die durchschnittliche Dauer der Chorea beim ersten Anfall in den letzten Jahrzehnten etwas länger geworden zu sein.

Und das ist ziemlich rätselhaft. Es könnte an der zunehmenden Erkennung liegen. Vielleicht hört man den Familien mehr zu, wenn sie sagen, dass immer noch Chorea da ist, auch wenn sie am Tag des Klinikbesuchs vielleicht nicht vorhanden ist.

OK, für den Rest dieser Daten werde ich Ihnen nur von den Patienten erzählen, bei denen die Krankheit nach dem Zweiten Weltkrieg aufgetreten ist, denn bei diesen viel älteren Patienten waren wir uns nicht ganz so sicher, wie sie gemeldet wurden. Es war eine ganz andere Ära, es gab andere Untersuchungen. Wir betrachten jetzt also nur über 1000 Patienten, die nach dem Zweiten Weltkrieg vorstellig wurden.

Und die Mehrheit dieser Patienten kommt eigentlich aus nur vier Ländern – Brasilien, der Türkei, Italien und den Vereinigten Staaten. Das spiegelt also nicht unbedingt die Länder wider, in denen die Inzidenz am höchsten ist, aber es ist eine Kombination und ich nehme an, auch, wie wahrscheinlich es ist, dass Ärzte in diesen Ländern Papiere schreiben und diese Patienten melden.

Und dann ist da noch die Altersverteilung. Sie können also sehen, dass die Altersverteilung bei etwa 10 bis 12 Jahren ihren Höhepunkt erreicht hat und sich im Laufe der Jahre nicht sehr verändert hat. Dies ist ein Dokument, das ich aus den Archiven ausgegraben habe, als ich versuchte, Patienten für diese Studie zu finden, und zwar aus dem Krankenhaus, mit dem ich verbunden bin, dem Guys Hospital, von vor 75 Jahren. Und Sie können diese Altersverteilung von damals sehen. Sie ist auffallend ähnlich.

Klinische Merkmale

OK, was waren also die Merkmale, die diese Patienten bei ihrem ersten Chorea-Sydenham-Anfall aufwiesen? Etwa die Hälfte der Patienten hatte also Symptome einer Infektion vor dem Chorea-Sydenham-Anfall gemeldet.

90% wurden ins Krankenhaus eingeliefert. Die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer beträgt 3 Wochen.

Die häufigsten Symptome waren Schwierigkeiten beim Gehen sowie Probleme beim Gebrauch der Arme zum Hantieren mit Objekten und beim Essen.

Psychiatrische Symptome

Die Grafik rechts zeigt die am häufigsten gemeldeten psychiatrischen Symptome.

Aus der bisherigen Literatur wissen wir, dass dies die Dinge sind, die am häufigsten auftreten, also emotionale Belastung, Stimmungsschwankungen, Angst, Reizbarkeit und Hyperaktivität.

Allerdings wurden nicht viele Patienten tatsächlich von Psychiatern untersucht, obwohl wir dies in unseren Richtlinien, auf die wir später noch eingehen werden, ausdrücklich fördern möchten.

Sprachbehinderung – die meisten Patienten haben eine Sprachbehinderung.

Bei einer kleineren, aber bedeutenden Minderheit der Patienten ist die Schluckkoordination möglicherweise noch stärker beeinträchtigt, und einige von ihnen benötigen eine nasogastrale Ernährung.

Ich werde das überspringen, da der Schwerpunkt hier auf den neurologischen Symptomen lag.

Behandlung

Daher erhalten die meisten Patienten Antibiotika.

Ein Viertel aller Patienten in dieser Messanalyse erhielt eine Immunbehandlung, und die mit Abstand häufigste Behandlung war die Verwendung von Steroiden – Kortikosteroiden – Prednisolon.

Hier haben wir uns angesehen, was die Ärzte über die symptomatischen Behandlungen gesagt haben. Das sind also die Behandlungen, die direkt die Chorea selbst oder die psychiatrischen Symptome behandeln. In Grün für jede dieser Medikamentenklassen stehen die Ärzte, die sagten, dieses Medikament habe dieses Symptom gelindert. In Rot sagten die Ärzte, es habe nicht gewirkt; und in Grau hieß es, es sei dem Arzt nicht klar gewesen oder aus dem Bericht nicht klar geworden.

Natriumkanalblocker – genau genommen handelt es sich dabei, wie Carbamazepin, um Epilepsiemedikamente – sollen bei der Linderung der Symptome am wirksamsten sein.

Benzodiazepine, Medikamente, die ziemlich schläfrig machen, aber auch abnorme Bewegungen beruhigen können, erwiesen sich als am wenigsten wirksam.

Aber das ist sehr subjektiv und basiert nur auf der Aussage des Arztes, was er bei seinem Patienten festgestellt hat. Und dann ist dies [eine Liste] einiger Nebenwirkungen. Die Kehrseite einiger dieser Medikamente ist natürlich, dass sie Nebenwirkungen verursachen können, insbesondere einige der älteren Antipsychotika – sie können bei der Behandlung der Symptome sehr wirksam sein, aber im Vergleich zu einigen der harmloseren Medikamente können sie mit einer hohen Nebenwirkungsrate verbunden sein.

Dauer der ersten Folge

OK, eines der wichtigsten Ergebnisse, die uns interessierten, war, wie lange die Chorea bei der ersten Episode anhielt. Diese Grafik zeigt Ihnen also zu jedem Zeitpunkt von null bis 18 Monaten, welcher Anteil der Patienten immer noch an Chorea leidet. Und wenn Sie dann noch einmal auf die ältere Studie zurückblicken, können Sie hier einige Ähnlichkeiten, aber auch einen Unterschied erkennen – diese gepunktete rote Linie zeigt die durchschnittliche Dauer der Chorea (wobei bei 50% der Patienten die Chorea abgeklungen ist). Insgesamt beträgt sie drei Monate für diese gesamte Metaanalyse, und das ist für die ältere Studie recht ähnlich.

Der Unterschied besteht jedoch darin, dass in dieser moderneren Kohorte etwa 15% Patienten nach 18 Monaten immer noch an Chorea leiden – in der älteren Kohorte scheint es sehr selten zu sein, dass Patienten sogar nach einem Jahr noch Symptome haben. Und das ist wiederum recht interessant. Inwieweit dies auf die zunehmende Erkennung zurückzuführen ist, ist nicht ganz klar.

Rückfälle

Wir haben uns angesehen, wie viele Rückfälle die Patienten hatten. Die meisten Patienten hatten keinen Rückfall. Ein Drittel hatte Rückfälle, und meistens nur einen. Nur eine sehr kleine Zahl hatte hochgradig wiederkehrende Rückfälle. Auch hier war es ähnlich, wenn man auf die ältere Studie zurückblickt.

Abschließende Nachverfolgung

Und dort sehen wir uns die abschließende Nachuntersuchung an, also was der Arzt zum allerletzten ambulanten Besuch gesagt hat und wie es dem Patienten ging.

Und dem durchschnittlichen Patienten ging es sehr gut und er wies bei der Untersuchung keinerlei Symptome oder Anzeichen auf. Und eine Minderheit hatte immer noch anhaltende psychiatrische Verhaltenssymptome oder Schwierigkeiten in der Schule. Ich denke, das ist mit ziemlicher Sicherheit eine Unterschätzung, denn wenn es in einem Bericht einfach nicht erwähnt wird, ist es ziemlich schwer zu sagen, ob sie tatsächlich darauf untersucht wurden oder nicht. Daher würde ich diesem Teil der Daten nicht viel Bedeutung beimessen.

Behandlungsfaktoren

OK, wir haben also hauptsächlich alle diese verschiedenen Faktoren zusammengetragen und versucht, herauszufinden, welche für diese unterschiedlichen Ergebnisse wichtig sind. Ich werde also nicht zu sehr auf die Details der statistischen Modellierung eingehen, sondern Ihnen nur die Ergebnisse zeigen, die statistisch signifikant waren.

Wir fanden heraus, dass die Immuntherapie mit einer kürzeren Dauer der Chorea einherging.

Bei Patienten mit Karditis dauerte die erste Chorea-Episode etwas länger.

Dieses Diagramm zeigt etwas Ähnliches. Die grüne Linie hier zeigt, wo wir seit über einem Monat Steroide einnehmen, und es ist dieselbe Zahl, die ich Ihnen zuvor gezeigt habe, nämlich, welcher Anteil der Patienten immer noch an Chorea leidet. Sie können also sehen, dass es hier eine sehr deutliche Verschiebung gibt. Wenn Sie eine längere Steroidbehandlung verabreichen, ist die Dauer der Chorea kürzer.

Rückfallfaktoren

Dann haben wir Faktoren untersucht, die einen Rückfall vorhersagen. Wir fanden heraus, dass die Behandlungsfaktoren, die vor einem Rückfall schützten, Antibiotika waren, was nicht überraschend war, Steroide und auch Natriumvalproat, was ziemlich überraschend war, da wir Natriumvalproat als Behandlung für die Chorea betrachten. Wir hätten nicht gedacht, dass es den langfristigen Verlauf der Krankheit wirklich beeinflusst. Das war also ziemlich interessant.

Wir haben uns also die Literatur dazu angesehen und es ist plausibel. Natriumvalproat kann die Art und Weise verändern, wie Ihre DNA in Proteine umgewandelt wird. Ich werde nicht zu sehr ins Detail gehen, aber das war nur eine Studie, bei der Natriumvalproat auf die weißen Blutkörperchen von Patienten mit Lupus angewendet wurde, was natürlich eine weitere neuropsychiatrische Entzündungskrankheit ist. Und sie fanden heraus, dass Natriumvalproat … die roten Balken hier sind die Patienten … Natriumvalproat zu einer Zunahme der entzündungshemmenden Immunzellen und einer Abnahme der entzündlichen Immunzellen führte.

Wenn man hier ein bisschen extrapoliert, ist es plausibel, dass Natriumvalproat das Immunsystem der Patienten langfristig verändern könnte, um die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu verringern. Das war ein interessanter Befund, den wir nicht erwartet hatten.

Schlechtes funktionelles Ergebnis

Und schließlich haben wir uns Faktoren angesehen, die ein schlechtes funktionelles Ergebnis vorhersagen. Das wurde definiert als das Vorhandensein von Chorea oder psychiatrischen Symptomen sechs Monate oder später nach dem ersten Ausbruch der Krankheit.

Und wir haben keine Behandlungsfaktoren gefunden, die dort eine schützende Wirkung hatten.

Und es gab einige Faktoren, die mit der schlechteren Prognose in Zusammenhang standen, wie z. B. ein sehr junges Erkrankungsalter, das Vorhandensein anderer entzündlicher Erkrankungen zusätzlich zum Sydenham-Syndrom und die Tatsache, dass eine Plasmaaustauschtherapie durchgeführt wurde (was wahrscheinlich nur zeigt, wie schwer es bei diesen Patienten war, und zwar auf eine Art und Weise, die wir im Modell nicht erfassen können).

Außerdem muss hier erwähnt werden, dass es tatsächlich nur eine sehr kleine Zahl von Patienten gibt, die dieses schlechte Ergebnis erzielt haben. Das begrenzt die statistische Aussagekraft.

Zusammenfassung der Beweise

OK, also, bevor ich zu der Leitlinie komme, die wir entwickeln, können wir zusammenfassend sagen, dass wir aus dieser Studie herausgefunden haben, dass eine Behandlung mit Immuntherapie mit einer kürzeren Dauer der Chorea verbunden war. Kortikosteroide waren mit einer kürzeren Dauer der Chorea verbunden und verringerten langfristig auch die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls.

Auch Antibiotika schützten vor einem Rückfall; Natriumvalproat schützte (überraschenderweise) auch langfristig vor einem Rückfall.

Das Schlechte – Haloperidol wurde also mit einer erhöhten Rückfallhäufigkeit in Verbindung gebracht. Dafür kann es verschiedene Gründe geben. Es könnte sein, dass die Patienten, denen Haloperidol verabreicht wurde, in irgendeiner Weise anders waren … schwerer erkrankt waren, was wir noch nicht erfassen und kontrollieren konnten. Es könnte sein, dass Haloperidol tatsächlich die Teile des Gehirns verändert, die abnormale Bewegungen erzeugen. Das lässt sich nur auf Grundlage dieser Daten nur schwer feststellen.

 Und so das Gute, das Schlechte und das Hässliche …

Das Hässliche ist natürlich, dass es hier Einschränkungen gibt – es sind ziemlich „schmutzige“ Daten. Wir sammeln einfach Unmengen von Daten aus der Literatur. Es gibt alle möglichen Vorurteile in den Gründen, warum Kliniker einen bestimmten Fall melden. Es könnte tatsächlich ein ziemlich ungewöhnlicher Fall sein, und das war der Grund, warum sie ihn gemeldet haben. Aber wir versuchen, das Beste aus dieser großen Zahl von Patienten herauszuholen, um Signale zu erhalten, die wir aus kleineren Studien nicht bekommen könnten.

Internationale Konsensrichtlinien

1. Im zweiten Teil der Präsentation möchte ich Sie über den aktuellen Stand unserer Arbeit an unserer internationalen Konsensleitlinie informieren. Dazu zählen Zusammenfassungen vieler verschiedener Beweisquellen und auch Expertenmeinungen (Ärzte, die viele Patienten mit Morbus Sydenham behandelt haben).

Dies ist also die Gruppe von Klinikern und anderen unterstützenden Teams, die an dieser Studie beteiligt sind. Wir haben Vertreter von allen Kontinenten außer der Antarktis, ich glaube, in der Antarktis gibt es nicht viele Sydenhams!

Die Ziele bestanden also darin, wichtige Aussagen zur Geschichte und den klinischen Merkmalen von Chorea Sydenham zu bekräftigen. Das ist nicht wirklich umstritten. Ich finde es aber gut, dies in einem Dokument zu haben, das man auch an Menschen mit weniger Fachwissen weitergibt, um Hinweise zu geben, welche Untersuchungen bei Patienten mit Chorea Sydenham durchgeführt werden sollten: Wer sollte an ihrer Betreuung beteiligt sein? Wie sollte die Nachsorge erfolgen? Um klare Empfehlungen zu geben, welche Behandlungen bei welchen Patiententypen in Betracht gezogen werden sollten.

Und um Dinge zu identifizieren, die wir noch nicht wissen und die unserer Meinung nach in künftigen Forschungen hervorgehoben werden sollten.

Wir gehen das so an, das nennt sich Delphi-Prozess. Dabei werden der gesamten Gruppe viele Aussagen zur Abstimmung vorgelegt. Damit diese Aussage in die endgültige Richtlinie aufgenommen wird, muss sie von mindestens 751 TP3T der Gruppe genehmigt werden. Die Aussagen werden dann in mehreren Iterationen verfeinert, um die Übereinstimmung innerhalb der gesamten Gruppe zu optimieren.

Und wir sind jetzt an dem Punkt, an dem wir die Abschlussbesprechung abgeschlossen haben und das Ganze nun in eine Richtlinie umwandeln. Wir haben uns also auf alle Aussagen geeinigt, vielleicht müssen wir noch ein paar kleine Änderungen vornehmen.

Dies war ein kleiner Screenshot von diesem letzten Meeting mit einigen der Teilnehmer. Adrian scheint eine viel bessere Kamera zu haben als alle anderen!

OK, das sind also alle Abschnitte, in denen diese Aussagen organisiert sind. Ich werde nicht alles durchgehen. Ich dachte, ich würde nur einige Dinge herausgreifen, von denen ich dachte, dass sie für Sie als Gruppe von größerem Interesse sein könnten.

Wer sollte sich also um die Betreuung von Kindern mit Chorea Sydenham kümmern? Ein Kinderarzt oder ein pädiatrischer Neurologe?

Wir sagten, dass Kinder von einem Kardiologen oder einem Kinderarzt mit kardiologischer Fachkompetenz untersucht werden sollten.

Wie ich bereits erwähnt habe, haben wir in der Literatur festgestellt, dass nur sehr wenige Menschen tatsächlich angaben, bei ihren Patienten eine psychiatrische Untersuchung durchgeführt zu haben. Das ist also eine Empfehlung.

Außerdem sollten die Kinder auf Lernschwierigkeiten untersucht werden, da diese, wie wir wissen, zu den anhaltenden Symptomen nach der akuten Phase gehören können.

Ich zeige Ihnen nur Aussagen, denen die gesamte Gruppe bereits zugestimmt hat.

Und dann sollten einige der von uns empfohlenen Gesundheitsfachkräfte einbezogen werden. Wenn also ein Problem mit der Verwendung der Hände oder mit der Mobilität besteht, benötigen Sie Ergotherapie-, Physiotherapie- oder Rehabilitationsteams.

Und wir sagen, dass bei Kindern Untersuchungen auf Probleme beim Füttern und Schlucken durchgeführt werden sollten und dass dann ein Logopäde oder ein Reha-Team zur Unterstützung hinzugezogen werden sollte.

Und nochmals: Bei Sprach- und Sprechproblemen sind Sprachtherapeuten natürlich wichtig.

Wir hoffen also, dass es wirklich hilfreich ist, derartige Aussagen in den Leitlinien zu haben, denn dann können Sie sie Ihren Klinikärzten vor Ort vorlegen und ihnen sagen, dass es tatsächlich einen international erwarteten Versorgungsstandard gibt.

Wenn es um die Sprache geht, sollten wir die Möglichkeit haben, zum Beispiel einen Logopäden aufzusuchen.

Hier sind einige der verschiedenen Bewertungsskalen und -instrumente, die wir empfehlen. Ich habe bereits die modifizierte Rankin-Skala erwähnt. Sie ist ziemlich grob. Sie konzentriert sich stark auf Mobilität. Sie ist eher ein Forschungsinstrument. Wir empfehlen daher auch einige der detaillierteren Instrumente, die Kliniker verwenden könnten, um Symptome zu bewerten und die Reaktion auf Behandlungen zu überwachen.

Und wir schlagen vor, dass psychiatrische und verhaltensbezogene Untersuchungen ebenfalls Teil der Standarduntersuchung dieser Patienten sein sollten. Wir empfehlen, dass psychiatrische Diagnosen verwendet werden sollten, wo dies angebracht ist, aber auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Symptome in der akuten Phase durchaus verschwinden können und es möglicherweise nicht angebracht ist, eine Diagnose für vorübergehende Symptome zu stellen.

Und wir empfehlen, Videoaufzeichnungen nur mit Zustimmung der Familie aufzubewahren. Als pädiatrischer Neurologe weiß ich, dass dies tatsächlich eine der bahnbrechendsten Technologien der letzten Jahrzehnte war: die Möglichkeit, Familienvideos mit Bewegungsabläufen anzusehen. Das ist also wirklich nützlich.

Wir empfehlen eine kardiologische Untersuchung. Auf diese werde ich aber nicht näher eingehen, da sie eindeutig wichtig ist.

OK, wir dachten also, es wäre hilfreich, Untersuchungen zu empfehlen, die sinnvoll sind. Auch Untersuchungen, die nicht viel bringen und nicht immer durchgeführt werden müssen. Der Hauptschwerpunkt der Untersuchungen liegt also auf der Suche nach Hinweisen auf eine Streptokokkeninfektion und dem Ausschluss anderer Möglichkeiten für ein Kind, bei dem eine Chorea zum ersten Mal auftritt.

Wir versuchen, eine Leitlinie zu entwickeln, die sowohl in Entwicklungsländern als auch in finanziell besser ausgestatteten Ländern von Nutzen ist. Dabei berücksichtigen wir, dass in Ländern, in denen die Prävalenz von Chorea Sydenham sehr hoch ist (wobei es vielleicht trotzdem nicht notwendig ist, so viele Untersuchungen durchzuführen), Kinder in diesen Ländern beispielsweise nicht unbedingt eine Magnetresonanztomographie (MRT) benötigen.

Wenn jedoch ein Scan erforderlich ist (was in Großbritannien der Fall wäre), wird die MRT-Untersuchung der CT-Untersuchung vorgezogen.

Wir möchten darauf hinweisen, dass einige dieser anderen Arten der Forschungsbildgebung nicht routinemäßig erforderlich sind.

Andere Dinge, die unserer Meinung nach bei Chorea Sydenham nicht routinemäßig notwendig sind, sind Lumbalpunktion und Antikörpertests, es sei denn, es besteht ein Grund, eine andere Diagnose wie Enzephalitis zu vermuten. Es ist also nicht notwendig, die vollständige Liste aller Untersuchungen durchzuführen, die möglicherweise durchgeführt werden können. Sie können auch ohne all diese Untersuchungen eine positive Diagnose von Chorea Sydenham stellen.

Wir haben also einige Aussagen dazu gemacht, wie die allgemeine Behandlungsmethode aussehen sollte. Das Ziel der Behandlung von Chorea Sydenham ist also die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit, und der Schwerpunkt liegt auf der Wiederherstellung der vorherigen Funktionsfähigkeit oder der Optimierung der Lebensqualität im Rahmen der möglichen Funktionsfähigkeit.

Wir erklären, dass die Information der Familie ein wichtiger Teil der Behandlung ist.

Auch Verhaltensprobleme, psychiatrische Probleme und Probleme in der Schule gehören zu den Dingen, die behandelt werden müssen.

Und wir haben uns bereits mit Sprachtherapie befasst.

Wir werden das ziemlich schnell machen, weil die Verwendung von Antibiotika bei Chorea Sydenham überhaupt nicht umstritten ist. Wir geben jedoch einige Hinweise dazu, welche Arten von Antibiotika eingesetzt werden können, insbesondere in Situationen, in denen eine Antibiotikaallergie vorliegt. Emanuela hat die Gruppe geleitet, die ausführliche Empfehlungen hierzu bereitgestellt hat, was wirklich hilfreich war.

Ich überspringe das also, aber das wird alles als Ressource in der Leitlinie enthalten sein. Ja, wir haben tatsächlich viel Arbeit in den Bereich der Antibiotika gesteckt.

Und dann die Immunbehandlungen. Wir versuchen also, eine Einigung von dieser ganzen Gruppe zu erzielen, obwohl verschiedene Leute dazu unterschiedliche Meinungen haben. Patienten mit leichter Sydenham-Chorea brauchen also möglicherweise keine Steroide, IVIG usw. Patienten mit mittelschwerer und schwerer Sydenham-Chorea sollten unserer Meinung nach diese Behandlungen angeboten bekommen. Es ist eine Diskussion mit der Familie über die Risiken und Vorteile.

Ich denke, wir haben aus der Metaanalyse ganz klar herausgefunden, dass Steroide wahrscheinlich die Dauer der ersten Chorea-Episode verkürzen und Steroide möglicherweise auch vor einem zukünftigen Rückfall schützen. Steroide sind also die bevorzugte Immuntherapie der ersten Wahl, aber andere Optionen sind IVIG und seltener Plasmaaustausch und andere Immunbehandlungen.

Und dann sollte man sich auf die symptomatischen Behandlungen konzentrieren – Natriumvalproat, Carbamazepin usw. sind bei Kindern mit leichten Symptomen möglicherweise nicht notwendig, sollten aber allen Patienten mit mittelschweren oder schwereren Symptomen angeboten werden.

Natriumvalproat ist eine nützliche symptomatische Behandlung, es gibt jedoch auch andere gute Behandlungen. Carbamazepin ist ein weiteres gutes Mittel. Es gibt einige Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Natriumvalproat bei Kindern im gebärfähigen Alter.

Die älteren Antipsychotika können zwar bei sorgfältig ausgewählten Kindern wirksam sein, sind aber mit mehr Nebenwirkungen verbunden.

Und auch, dass es vielleicht gar nicht nötig ist, zu Medikamenten zu greifen, sondern dass man einen Experten braucht, der den Patienten untersucht und der vielleicht anstelle von Medikamenten oder zusätzlich dazu eine psychologische Intervention durchführen kann.

1. Und dann die letzte Folie hier, bevor ich zusammenfasse. Dies sind einige der Dinge, die unserer Meinung nach künftig erforscht werden müssen. Hoffentlich ist dies hilfreich, falls Sie einen Antrag auf einen kleinen Zuschuss für eine Forschungsstudie stellen. Sie könnten sagen, dass dies tatsächlich in dieser internationalen Richtlinie als etwas hervorgehoben wurde, das benötigt wird, und das hoffentlich dazu beitragen würde, die Durchführung dieser Forschungsstudien zu unterstützen.

Ich habe gerade einige der Dinge hervorgehoben, die von der Elterngemeinschaft, insbesondere von Emanuela, kamen. Dass es tatsächlich ziemlich schwierig sein kann, diese intramuskulären Antibiotika zu verabreichen, und dass wir mehr Forschung benötigen, um herauszufinden, wie wir das tun können, während wir gleichzeitig Komfort und Compliance optimieren.

OK, also bei der Metaanalyse haben wir herausgefunden, dass diese Immunbehandlungen, insbesondere Kortikosteroide, den ersten Chorea-Anfall schneller heilen und Antibiotika, Steroide und Valproat vor einem Rückfall schützen können. Und das haben wir letzten Monat veröffentlicht und es ist Open Access.

Sie können sich die Konsensrichtlinie ansehen, wenn wir alle Stimmen aus diesen mehreren Iterationen gesammelt haben, wenn ich sie in einer Richtlinie zusammengefasst habe, die hoffentlich bis zum Ende des Jahres vorliegen sollte.

Und vielen Dank an alle, die daran beteiligt waren.

[Nadine] Irgendwelche Fragen aus der Gruppe?

[Lisha] Hallo, ich bin mir nicht sicher, ob Sie diese Art von Frage beantworten können, also keine Sorge, wenn nicht. Aber im Grunde wurde ich erst letztes Jahr diagnostiziert, nachdem ich sehr lange keine Ahnung hatte, was los war, und der Schub, den ich mit 15 hatte, der so ziemlich der stärkste Schub war, den ich je hatte, war eher mit Chorea Sydenham und den Symptomen vereinbar, die die Leute bekommen, während ich vorher viele verschiedene Dinge hatte, wie zum Beispiel, als ich zehn war, wurde bei mir Purpura Schönlein Henoch diagnostiziert, aber wir denken, dass es aufgrund der Dauer, etwa 2 Jahre, nicht unbedingt das war. Sie denken, dass es in meiner Jugend viele Fehldiagnosen gab, also wurde ich erst letztes Jahr von Doktor Ubhi diagnostiziert. Nun, die Frage ist, war es Chorea Sydenham? Bei mir wurde also Chorea Sydenham diagnostiziert, aber Dr. Ubhi, der mich letztes Jahr diagnostizierte, sagte, dass es sehr unwahrscheinlich sei, dass es mir besser geht, weil ich 22 bin und in jüngeren Jahren keine Behandlung erhalten habe. Und so wie ich mein Leben jetzt erlebe, bin ich ein paar Wochen lang so ziemlich normal, und dann bekomme ich einen großen Schub und verliere meine Beweglichkeit. Ich verhalte mich regressiv, kindlich und habe alle anderen Symptome und alles, was damit einhergeht.

Und das habe ich eine Zeit lang, und dann erhole ich mich wirklich ganz langsam, und dann habe ich ein paar Wochen, in denen es mir ziemlich gut geht und ich mit dem Leben klarkomme. Und dann geht es mir wieder bergab. Bei mir ist es also kein großer Schub, und dann geht es mir besser … Es ist ein sehr, sehr wechselhaftes Auf und Ab.

Ich weiß nicht, ob Sie das beantworten können, aber was meinen Sie? Ist es trotz meines viel höheren Alters immer noch möglich, mich behandeln zu lassen und mir eine bessere Zukunft zu erhoffen?

[Michael] Eine Behandlung ist natürlich immer möglich. Die Frage ist, welche Behandlungen angemessen sind und wahrscheinlich helfen, wenn man in die chronischere Phase eintritt.

Ich habe es in den dortigen Stellungnahmen nicht zum Ausdruck gebracht, aber ich denke, diese internationale Expertengruppe war sich einig, dass Immunbehandlungen nach etwa zwei Jahren wahrscheinlich keinen wirklichen Unterschied mehr machen werden. Aber es wird immer noch Behandlungen geben, die wirklich hilfreich sind.

Ich könnte mir vorstellen, dass Michael Morton als Psychiatrieexperte hierzu Stellung nehmen könnte, aber Sie wissen ja, dass man bei Symptomen, die hauptsächlich psychiatrischer Natur sind, alle möglichen Interventionen durchführen kann, was nicht unbedingt Medikamente bedeutet, aber ich werde es vielleicht an ihn weiterleiten, damit er einen Kommentar abgibt.

[Michael Morton] Ja, ich stimme zu, dass eine Immuntherapie wahrscheinlich nichts bewirkt, aber die Symptome kommen und gehen. Deshalb würde ich gerne mit einem Neurologen oder vielleicht einem Neuropsychiater sprechen, einem Psychiater, der sich mit neurologischen Erkrankungen auskennt und vielleicht in einem Allgemeinkrankenhaus arbeitet, über die Möglichkeit, mit einem der Medikamente die Symptome von Chorea Sydenham in den Griff zu bekommen. Und wissen Sie, meiner Meinung nach sind die Antiepileptika die Art von Medikamenten, die manchmal recht gut geeignet sind, schwankende Zustände zu stabilisieren. Aber ich meine, es ist falsch, mehr dazu zu sagen, weil ich Sie nicht kenne, aber ich würde sicherlich auf einen Termin bei einem Krankenhauspsychiater oder einem Psychiater drängen, der ein Experte in Neuropsychiatrie ist, um Ihnen Ratschläge zu geben, ein Verbindungspsychiater, jeder, der in einem Allgemeinkrankenhaus arbeitet, könnte wahrscheinlich hilfreich sein.

[Nadine] Und ich möchte noch hinzufügen: Seien Sie vorsichtig, es muss ein Neuropsychiater sein, denn es gibt viele Psychiater, die heute in Krankenhäusern in Krisenteams und Krisendiensten arbeiten. Sie brauchen also jemanden, der die Erfahrung hat, die Michael dort beschrieben hat, und nicht einfach irgendeinen Psychiater in einem Krankenhaus, denn manche Psychiater sind für Krisenfälle da und nicht unbedingt für die Neuropsychiatrie.

[Lisha] Danke. Ich werde Adam Handel im Juli in Oxford [Autoimmune Neurology] sehen, also hoffe ich, dass ich, mit dem, was Sie sagen, auf dem richtigen Weg bin.

Und glauben Sie, dass sie auch bei der Bewegungsaspekten helfen, also bei Anfällen und dergleichen? Kann man da immer noch helfen, wenn Sie Sinn machen?

[Michael Eyre ] Ja. Und Adam ist als Neurologe bestens dafür geeignet, diesen neuroinflammatorischen Aspekt zu untersuchen. Ja. Perfekt.

[Lisha] Danke.

[Sharon] Danke. Das war sehr interessant.

Michael, ich frage mich. Ich habe ein paar Fragen, aber ich fange mit dieser an. Gibt es irgendwelche Forschungsergebnisse oder Ergebnisse zu den Langzeitfolgen der Einnahme von Antibiotika? Wissen Sie, mein Sohn ist jetzt 7 oder 8 Jahre alt und bei ihm wurde Morbus Sydenham diagnostiziert. Man hat uns gesagt, er müsse Antibiotika nehmen, bis er mindestens 18 ist, zweimal täglich Amoxicillin (hier nennen wir es Moxipen), und ich frage mich, welche Langzeitfolgen das hat, wenn überhaupt?

[Michael] Ja, gute Frage. Ich meine, das ist nichts, was ich speziell erforscht habe, aber als Allgemeinmediziner denke ich, dass Sie sich wahrscheinlich vor allem über die Auswirkungen auf das Mikrobiom Sorgen machen würden, also auf Ihre Darmgesundheit. Denn wir wissen, dass Antibiotika das verändern können. Das ist etwas, für das Sie neben den Antibiotika versuchen können, eine Ernährungsoptimierung zu finden. Ich denke, wir wissen, dass sich die Situation normalisiert, wenn die Patienten die Antibiotika absetzen.

Ich glaube also nicht, dass es Hinweise darauf gibt, dass sich dies dauerhaft ändern würde, und ich denke, dass etwaige theoretische Nebenwirkungen auf jeden Fall weniger schwerwiegend sein werden als die gut bekannten Auswirkungen des rheumatischen Fiebers selbst. Daher denke ich, dass Ihre Besorgnis berechtigt ist, und Sie können sich nach Dingen wie Probiotika und Dingen umsehen, die Ihrem Darmmikrobiom helfen können.

[Sharon] Ich weiß auch, dass ich mich etwas schläfrig und müde fühle, wenn ich Antibiotika nehme. Ich weiß nicht, ob das nur bei mir so ist – ich mache mir Sorgen um meinen Sohn, der die Antibiotika so oft einnimmt, ob es ihn beeinflusst.

[Michael] Das ist etwas, was ich bei Patienten, die prophylaktisch Antibiotika einnehmen, noch nie gesehen habe. Und die Antibiotika, die wir zur Prophylaxe verwenden, sind in der Regel sehr gut ausgewählt und haben ein schmales Wirkungsspektrum. Antibiotika, die Sie einnehmen, wenn Sie krank sind, verschreibt Ihnen Ihr Arzt wahrscheinlich ein breites Wirkungsspektrum, das eine weitreichendere Wirkung haben kann. Amoxicillin hat also ein ziemlich schmales Wirkungsspektrum.

[Sharon] Danke.

[Nadine] Und ich denke, es ist wichtig, sich immer wieder vor Augen zu führen, warum er die Antibiotika nimmt. Erinnern Sie sich also immer wieder daran, dass es einen Grund dafür gibt und dass Sie sie ihm nicht nur täglich geben, weil die Ärzte es Ihnen gesagt haben. Sie müssen sich vor Augen halten, was Sie mit dem Antibiotikum behandeln und welche Gründe dahinter stecken. Wenn Sie diese beiden Dinge dann gegeneinander abwägen, nehmen die Nebenwirkungen und die Sorgen manchmal ab, weil Sie erkennen, dass es eigentlich viel weniger einschränkend ist, einfach etwas für den Darm in Ihre Ernährung aufzunehmen, als das Antibiotikum zur Behandlung der Symptome wegzulassen. Erinnern Sie sich also einfach daran, warum.

[Sharon] Ja, das macht Sinn.

[Emanuela] Ja, ich wollte noch hinzufügen, dass Prophylaxedosen keine Dosen zur Behandlung von Infektionen sind. Sie haben also weniger Auswirkungen und es ist weniger wahrscheinlich, dass bei niedrigeren Dosen Nebenwirkungen auftreten. Außerdem haben Penicilline weniger Auswirkungen auf die Makrobiota als andere Antibiotika.

Sie sind also im Allgemeinen gut verträglich.

[Adrian] Ja, ich dachte, Emanuela würde wahrscheinlich dasselbe sagen wie ich. Natürlich nehmen Emanuela und ich, unsere Kinder, diese Antibiotika jetzt seit 10 Jahren. Und (Emanuela kann das selbst sagen), aber mein Sohn ist ein sehr gesunder junger Mann. Er ist jetzt 15 und alles in allem ist es natürlich viel wichtiger, dass seine Herzklappenerkrankung oder seine abnormalen Bewegungen nicht wiederkehren. Er hat sich absolut gut geschlagen, falls Ihnen das eine Beruhigung für die nächsten 10 Jahre ist.

[Nadine] Ich möchte mich nur ganz herzlich bedanken. Das war wirklich sehr interessant. Und wir können die endgültige Veröffentlichung kaum erwarten. Ich denke, es wird sich wirklich lohnen und einige bedeutende Veränderungen in der Welt der Pflege und Behandlung von Chorea Sydenham bewirken, wofür diese Wohltätigkeitsorganisation ursprünglich gegründet wurde. Wir wollten einfach einen echten Unterschied zu den Erfahrungen machen, die Andrew und Sam und einige unserer anderen Eltern damals machten, als wir den Ausbruch in Glasgow hatten.

Vielen Dank also, dass Sie heute vorbeigekommen sind und für Ihre harte Arbeit.